FAQ Complémentaire Santé

Complémentaire Santé APRIL, pour répondre
à vos différentes questions concernant nos contrats

1. Qu’est-ce que l’ACS ?

L’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé est une aide pour financer sa complémentaire santé qui est accordée aux personnes dont les ressources sont modestes mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l'attribution de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire. L’ACS permet de bénéficier également de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires et de la dispense d’avance de frais sur la partie prise en charge par l’Assurance Maladie.
L’attestation-chèque est remise par le Régime Obligatoire (pour chaque membre du foyer) et doit être transmise à l'organisme de protection complémentaire de votre choix pour réduire le montant de votre cotisation annuelle. Le montant du chèque santé est, selon l'âge, apprécié au 1er janvier de l'année en cours, de 100 € à 550 €.
Par exemple, le montant de l'aide pour une famille avec deux enfants à charge, peut s’élever jusqu’à 850 € sur une complémentaire santé familiale pour un an.

2. Comment bénéficier de l’ACS ?

Il faut remplir trois conditions pour bénéficier de l’ACS :

  • être en situation régulière,
  • résider en France* de façon stable depuis plus de trois mois,
  • percevoir des ressources comprises entre le plafond d'attribution de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire et 35 % au-delà, selon la composition de votre foyer.

Pour faire votre demande d'aide, vous devrez remplir le formulaire de demande d'ACS (formulaire S 3715) disponible sur le site amelie.
Une seule demande par foyer est nécessaire.

 

3. Que signifient les différentes vignettes de médicaments ?

Chaque médicament porte une vignette blanche, bleue ou orange selon son niveau de remboursement par la Sécurité sociale et n’est pas remboursé de la même manière.


Les médicaments à vignette blanche sont considérés comme des médicaments dont le Service Médical Rendu est majeur par la Haute Autorité de Santé. Cet organisme indépendant formule des recommandations de santé publique, notamment en matière de médication.
Les médicaments à vignette blanche sont remboursés à 65 % par l'assurance maladie. Ils représentent 86% des remboursements de médicaments par la Sécurité sociale.

Exemple : antibiotiques.

Les médicaments à vignette bleue sont des médicaments dont le Service Médical n’a pas été reconnu comme majeur ou important par la Haute Autorité de Santé.
Les médicaments portant une vignette bleue sont remboursés à 30 %.
Ils représentent 8% des remboursements de médicaments par la Sécurité sociale.

Quelques exemples : antihistaminique, paracétamol, anti-douleur.

Les médicaments à vignette orange sont des médicaments dont le Service Médical est jugé comme insuffisant par la Haute Autorité de Santé et sont donc considérés comme des médicaments de confort.
Ils sont remboursés à 15 % et représentent 0,2% des remboursements de médicaments par la Sécurité sociale.

Quelques exemples : décongestionnant par voie nasale, désinfectant.

  • Les médicaments à vignette blanche

  • Les médicaments à vignette bleue

  • Les médicaments à vignette orange

4. Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Le dépassement d’honoraires est la partie des honoraires qui excède le tarif de convention. Ces dépassements d’honoraires restent à la charge du patient ou peuvent être couverts complètement ou partiellement par sa complémentaire santé.

5. Qu’est-ce que le « reste à charge » ?

Le reste à charge est le montant des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après le remboursement du régime obligatoire et après le remboursement de la complémentaire santé.

6. Qu’est-ce que les « Frais réels » ?

Les Frais réels sont les frais médicaux qui ont été réellement engagés par l'assuré. Une partie de la somme est remboursée par le Régime Obligatoire. Une autre partie est remboursée par la Complémentaire santé ou l’organisme de Mutuelle. La somme des deux remboursements cumulés ne peut excéder les frais réels engagés.
Attention, le terme Frais réels est parfois suivi de "limité à X% de la base de remboursement". Dans ce cas, la garantie n'est pas réellement aux frais réels mais bien limitée au pourcentage indiqué.

7. Que signifie « Tiers-Payant » ?

Le Tiers Payant est une convention permettant à l'assuré social de ne pas avancer ses frais de santé. La Sécurité sociale et / ou la mutuelle paye directement le pharmacien, le praticien ou l'établissement de soins.

8. Comment bénéficier du Tiers-Payant ?

Il faut que le contrat souscrit propose le service de Tiers Payant. Pour en bénéficier, il suffit de présenter au professionnel de santé sa Carte Vitale et son attestation de Tiers Payant en cours de validité. Le Tiers Payant peut également être pratiqué pour les hospitalisations en hôpitaux ou en cliniques et chez certains praticiens grâce à des protocoles d’accord.

9.Comment puis-je résilier ?

Pour notifier à votre assureur votre souhait de résilier le contrat, il est conseillé d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception signée par vos soins, généralement 2 mois avant la date anniversaire de votre contrat mais attention vérifiez bien dans vos conditions générales car ce délai peut varier en fonction des contrats. Le changement de situation ou d'activité professionnelle (sans hausse de tarif), de domicile, de régime matrimonial ne sont pas des motifs de résiliation.
En revanche un contrat groupe obligatoire, la CMU, la modification de votre régime obligatoire avec hausse tarifaire, le départ à l’étranger sont des motifs de résiliation en cours d’année.

10. Puis-je être couvert pour une hospitalisation en cours lorsque j’adhère chez vous ?

Les hospitalisations en cours lors de la souscription du contrat ne peuvent être prises en charge. Les contrats santé APRIL excluent le remboursement de tout type d’hospitalisation, si celle-ci a débuté avant la prise d’effet des garanties.


Posez votre question  PLUS D'INFOS

Besoin d'un devis ?  DEMANDE DE DEVIS