Conseil Assurance : Tout savoir sur l'assurance April

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Comment serais-je remboursé(e) si mon contrat est responsable ?

En cas d'hospitalisation et de soins courants :

Remboursement à 100 % du Ticket modérateur pour tous les soins pris en charge par le Régime Obligatoire (hors cure thermale, homéopathie et médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par l’Assurance Maladie dits à service rendu faible ou modéré.

La prise en charge de ces frais peut toutefois être prévue, en fonction du contrat et du niveau que vous avez souscrit). Par exemple : Marie consulte son médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation est de 25 € : la Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 17,50 €, auquel il faut déduire 1 € de participation forfaitaire. Le ticket modérateur restant à la charge de Marie est donc de 7,50 € (25 € - 17,50 € - 1€ = 7,50 €).

À noter : le remboursement de l’orthodontie est désormais prévu pour tous les contrats responsables.

Plafonnement obligatoire des remboursements si votre praticien n’est pas signataire du DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée). Le DPTAM comprend le CAS, l'OPTAM, l'OPTAM-CO et tout autre dispositif.

En cas d'hospitalisation :

Remboursement de tout ou partie des dépassements d’honoraires des praticiens exerçant dans un établissement conventionné (chirurgiens, anesthésistes en cas d’hospitalisation et médecins lors d’une consultation, d’une visite, d’un acte médical).

À noter : pour les praticiens exerçant dans un établissement non-conventionné, les remboursements sont effectués à hauteur de 100 % du Ticket modérateur.

Prise en charge intégrale et sans limitation de durée des forfaits journaliers hospitaliers et frais de séjour dans les établissements de santé (en chirurgie-médecine, maternité ou psychiatrie, hors longs séjours).

Pour des soins optiques :

Renouvellement du forfait optique (comprenant une monture d’un montant maximal de 100 € et deux verres) tous les 2 ans suivant la date de la dernière facture.

En cas d'évolution de la vue, le renouvellement est anticipé au bout de 12 mois après le dernier achat.

Pour les moins de 16 ans, en cas de changement de correction, nous intervenons sans conditions de délai sur l'achat des verres. Par exemple : votre contrat a pris effet le 1er avril 2019 et vous disposez d’un forfait optique de 200 euros que vous avez utilisé le 1er juin 2019. Vous pourrez en bénéficier à nouveau à partir du 1er juin 2021.

Les plafonds de garanties prévus au tableau de garantie varient selon les niveaux de correction classés par catégorie A, B ou C (voir grille optique en annexe de votre contrat, à transmettre à votre opticien ou votre ophtalmologiste).

À noter : pour éviter l’avance de frais, demandez à votre opticien de réaliser une demande de prise en charge directement auprès de Viamedis.

En cas de difficulté financière, l’Association des Assurés Apri peut vous aider à financer vos verres. Pour connaître les conditions d’accès au soutien Frais de santé, rendez-vous sur le site de l'Association des Assurés April.

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