Pour pouvoir être remboursés par la Sécurité sociale, certains soins ou certaines prestations de santé doivent faire l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance maladie. C’est-à-dire que l’assuré doit avoir obtenu un accord préalable de prise en charge de sa caisse d’assurance maladie. À défaut les frais induits resteront à sa charge. Cette procédure permet à la Sécurité sociale de contrôler le bien-fondé d’actes médicaux spécifiques et d’éviter ainsi les abus.
Sont concernés par une demande d’entente préalable, notamment :
Les séances de kinésithérapie, dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ;
Les traitements d’orthopédie dentofaciale (orthodontie) ;
Le transport de plus de 150 km, le transport en série, le transport en bateau ou en avion, ou encore ou le transport des femmes enceintes à certains examens prénataux ou dans un hôtel hospitalier ;
Certains appareillages médicaux, examens et analyses de laboratoire ;
Les médicaments coûteux ou en expérimentation.
La demande d’entente préalable est remplie par le professionnel de santé qui prescrit les soins ou prestations concernés. Après l’avoir complétée, l’assuré doit la transmettre au médecin-conseil de sa caisse d’Assurance maladie.
L’Assurance maladie dispose alors d’un délai de 15 jours pour répondre à la demande d’entente préalable. Sans réponse de sa part dans ce délai, la demande est considérée comme acceptée. En cas de refus, le courrier mentionnera les voies de recours offertes à l’assuré.
Bon à savoir : en cas d’urgence médicale, mentionnée par le médecin sur le formulaire, la demande d’entente préalable peut être réalisée après le début des soins ou de la prestation. Elle doit par contre être transmise à l’Assurance maladie au plus tard le premier jour des soins.