Complémentaire santé

La complémentaire santé sert à compléter - comme son nom l’indique - les remboursements de la Sécurité sociale et/ou prendre en charge les dépenses qui ne sont pas couvertes par le régime d’Assurance maladie obligatoire.

Il existe en France 3 grands types de complémentaires santé :

• la complémentaire santé d’entreprise : depuis le 1er janvier 2016, chaque employeur doit proposer une complémentaire santé collective à ses salariés ; ceux-ci ne peuvent la refuser que dans certaines situations dérogatoires prévues par la loi ;
• la complémentaire santé individuelle : elle est souscrite volontairement par les personnes non couvertes par une mutuelle d’entreprise, ou en complément de celle-ci pour améliorer leur niveau de prise en charge ;
• la complémentaire santé solidaire (CSS), ex-CMUC, accessible aux personnes les plus démunies

Une mutuelle permet de compléter les remboursements de la sécurité sociale, suite à des frais de soins de santé : consultations chez le médecin généraliste ou chez un spécialiste, achat de médicaments en pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, achat de lunettes…

Une mutuelle ou une complémentaire santé ont toutes les deux la même utilité et fonctionnent de la même façon. Ce sont des assurances qui viennent en complément des remboursements effectués par le régime obligatoire (Sécurité Sociale…). Elles couvrent une partie des dépenses de santé (consultation médicale, médicaments, hospitalisation…), selon le niveau de garanties souscrit.
La différence de terminologie vient de la nature de l'entité auprès de laquelle le contrat a été souscrit.
Une mutuelle est une société de personnes à but non-lucratif, régie par le Code de la Mutualité : dans ce cas le contrat d'assurance pourra être appelé « mutuelle » ou « mutuelle santé » à bon escient.
Si le contrat d'assurance est souscrit auprès d'une compagnie d'assurance (société privée) ou d'une Institution de Prévoyance régie par le Code des Assurances, alors on parlera de « complémentaire santé » ou « assurance santé ».

Depuis le 1er janvier 2016, les salariés d'entreprise bénéficient tous d'une mutuelle d'entreprise collective. Les personnes non salariées quant à elles ont recours à des assurances santé individuelles pour pouvoir couvrir tout ou partie de leurs frais de santé : personnes à la retraite qui ne bénéficient pas d'une extension de leur mutuelle d'entreprise, professionnels non salariés (artisan, commerçant, chef d'entreprise…).

Depuis la loi Chatel (2005), il est possible de résilier sa complémentaire santé chaque année, à sa date d’échéance. La résiliation ne peut intervenir que dans les 20 jours suivant l’envoi de l’échéancier par la mutuelle, et au moins deux mois avant la date de renouvellement du contrat.

Il est aussi possible de résilier sa complémentaire santé :

• En cas d’adhésion à une mutuelle d’entreprise (justificatif à fournir avec la lettre de résiliation) ;
• En cas de changement de situation (mariage, retraite, déménagement, situation professionnelle…) avec répercussions sur les risques garantis ;
• En cas de non-respect par l’assureur du délai d’envoi de l’avis d’échéance (au minimum 15 jours avant l’échéance du contrat).

Nouveau : la résiliation « infra-annuelle » : bientôt la possibilité de résilier son contrat à tout moment
À partir du 1er décembre 2020 il sera possible de résilier sa mutuelle santé à tout moment, une fois passé le 1er anniversaire du contrat.

La loi Evin (1989) autorise les salariés couverts par une mutuelle d’entreprise à bénéficier des mêmes garanties auprès du même assureur, une fois partis à la retraite.

Si la demande est formulée dans les 6 mois suivant le départ en retraite, l’assureur du groupe est obligé de proposer un contrat individuel présentant les mêmes garanties que celles du contrat collectif, à un tarif encadré :

• pas d’augmentation la 1ère année ;
• + 25 % maximum la 2nde année ;
• + 50 % maximum la 3ème année du contrat ;
• augmentation libre les années suivantes.

Mais attention, conserver les mêmes garanties que sa mutuelle collective s’avère souvent très cher : en effet, même si la cotisation est plafonnée de façon dégressive sur 3 ans, celle-ci n'est plus financée (intégralement ou partiellement) par l’employeur !

Autre point négatif : les garanties individuelles proposées sont les mêmes que celles prévues par le contrat collectif, et ne sont donc pas forcément adaptées aux besoins des plus de 50 ans… Pour ces différentes raisons, de nombreux retraités changent de complémentaire santé lorsqu'ils cessent leur activité, et souscrivent une nouvelle assurance à titre individuel.

Certains salariés peuvent estimer que leur mutuelle santé d'entreprise ne les couvre pas suffisamment. Dans ce cas, ils peuvent souscrire à titre individuel une surcomplémentaire santé qui complétera les remboursements effectués par la sécurité sociale et leur mutuelle obligatoire, et fera baisser mécaniquement leur reste à charge d'assuré.