Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

La mutuelle santé : un complément aux remboursements de l’Assurance maladie 

Le système de Sécurité sociale français permet à tous ses affiliés, quel que soit leur régime, de bénéficier du remboursement de leurs dépenses de santé. Qu’elles interviennent dans le cadre de la prise en charge de maladies, de soins consécutifs à un accident ou de soins de médecine préventive, elles sont en majorité couvertes par le régime d’assurance maladie obligatoire. Mais en partie seulement, la plupart du temps. 

Dans la plupart des cas en effet, seuls 30 à 70 % des dépenses effectives de santé sont remboursés par la Sécurité sociale, en fonction d’une base de remboursement excluant les dépassements d’honoraires. Le reliquat reste à la charge de chaque patient, à moins qu’il ne dispose d’une complémentaire ou mutuelle santé ; un contrat d’assurance qui permet de percevoir un complément de remboursement et donc de réduire, voire d’annuler, les restes à charge en matière de dépenses de santé.  

Quels sont les soins pris en charge par une mutuelle santé ? 

Comme son nom l’indique, une complémentaire ou mutuelle santé vient donc compléter le remboursement des frais médicaux garantis, non intégralement pris en charge par l’Assurance maladie. Les différents soins de santé couverts par une mutuelle varient en fonction des contrats souscrits. Les plus protecteurs comprennent : 

• Les consultations des médecins généralistes et des médecins spécialistes ;

• Les frais d’hospitalisation ;

• Les médicaments et le matériel médical ;

• Les analyses et examens de laboratoire ainsi que l’imagerie médicale (radiographies, IRM, scanners) ;

• Les dépenses d’optique (lunettes, lentilles, chirurgie des yeux) ;

• Les frais dentaires (soins, prothèses, chirurgie) et orthodontiques ;

• Les prothèses et soins auditifs ;

• Les prestations d’auxiliaires médicaux (par exemple les aides-soignants ou infirmiers à domicile) et le transport médical ;

• Certains soins naturels et de médecine douce (cure thermale, podologie, consultations psychologiques, conseils nutritionnels…), et parfois même s’ils ne bénéficient d’aucune prise en charge par la Sécurité sociale. 

Comment sont remboursés les soins dits de prévention ? 

Si la Sécurité sociale couvre exceptionnellement certains d’entre eux à 100 %, la plupart des soins de prévention santé ne sont que partiellement remboursés par le régime obligatoire. 

Sauf pour certaines catégories de personnes, les vaccins ne sont en effet remboursés qu’à hauteur de 65 %, qu’il s’agisse de vaccins obligatoires ou de vaccins recommandés : leur surcoût reste à la charge de leurs bénéficiaires…. 

Il en va de même pour les moyens de contraception (pilule et stérilet) ainsi que pour les substituts nicotiniques consommés dans le cadre de l’arrêt du tabac (dès lors qu’ils sont prescrits par un médecin).  

Comment choisir une bonne mutuelle santé ? 

Si le montant de la cotisation proposée est un des critères à prendre en compte pour comparer différentes offres de mutuelle santé, c’est toutefois loin d’être le seul. Vos besoins de couverture en fonction de votre  profil d’assuré santé est la principale variable à considérer. Votre âge, votre capacité financière  à supporter les frais de santé, votre état de santé ainsi que les personnes de votre foyer à protéger sont les critères qui vont principalement influer sur le choix de garanties et de niveaux de remboursement. 

Retraités, couples d’actifs, étudiants, familles nombreuses ou en passe de s’agrandir… Les besoins de santé et les budgets associés varient en effet beaucoup en fonction des situations comme des projets de chacun. Si un niveau élevé de remboursement de soins d’orthodontie peut, par exemple, être essentiel pour une famille avec enfants, l’accès aux cures thermales ainsi qu’aux soins optiques et prothétiques intéresse souvent davantage les assurés seniors. 

Définir précisément vos besoins, actuels et à venir, est donc indispensable pour cibler des garanties utiles, et souscrire ainsi une bonne mutuelle santé au juste prix. 

N’oubliez pas non plus de vérifier quels sont les services associés à votre contrat, dont certains peuvent vous faciliter la vie. Consultation de vos remboursements en ligne, possibilité d’accéder à votre compte client sur un espace assuré (changement d’adresse, changement de RIB…), alertes SMS à chaque remboursement versé sur votre compte bancaire… Autant de fonctionnalités qui permettent de gagner du temps.

Certaines complémentaires santé peuvent avoir des accords privilégiés avec des professionnels de la santé pour faire des économies sur les équipements de santé, l’optique ou l’appareillage auditif notamment.  

Comment fonctionnent les remboursements complémentaires des frais de santé ?  

La prise en charge des dépenses de santé par la Sécurité sociale repose sur un tarif de base auquel est appliqué un taux de remboursement déterminé. Tarif et taux varient notamment en fonction de la nature du soin à rembourser. La partie non remboursée par la Sécurité sociale correspond au « reste à charge ». Celui-ci est constitué : 

• du ticket modérateur (différence entre le coût réel du soin et le montant remboursé par la Sécurité sociale) ;

• d’une participation forfaitaire obligatoire de 1 € sur les consultations et les examens médicaux et de 0,5 € sur les actes paramédicaux et les médicaments ;

• des éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels consultés, qui ne sont jamais pris en compte dans le calcul de remboursement de la Sécurité sociale.

 C’est cette partie non remboursée que les mutuelles santé prennent en charge, totalement ou en partie selon le niveau de garanties souscrit (sauf participation forfaitaire de 1 €).

 Plusieurs niveaux de remboursement sont généralement proposés :

• La couverture basique (dite à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale) prend en charge le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le coût des soins hors dépassements d’honoraires, et la part prise en charge par la Sécurité sociale (sauf participation forfaitaire de 1 €) ;

• Une couverture supérieure à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (150, 200 , 300 % ou plus) permet de couvrir les dépassements d’honoraires, totalement ou au moins en partie.

 Les modalités de remboursement des mutuelles santé peuvent aussi prévoir, pour certains types de soin, une couverture des dépenses au forfait et/ou plafonnées par année. 

Pour pouvoir bénéficier de la réforme du 100 % Santé, ou « reste à charge zéro », notamment en matière d’optique, de prothèses dentaires ou de prothèses auditives, la souscription d’une mutuelle santé reste indispensable.  

Souscrire un contrat d’assurance santé : les différentes possibilités 

Il existe en France deux grandes catégories d’assurances complémentaires santé :  

• la complémentaire santé d’entreprise : depuis le 1er janvier 2016, tout employeur a l’obligation de proposer une complémentaire santé collective à ses salariés, qui ne peuvent la refuser que dans certaines situations dérogatoires prévues par la loi ;

• la complémentaire santé individuelle, souscrite volontairement par les assurés non couverts par une mutuelle d’entreprise ou en droit de la refuser. Une couverture santé individuelle peut aussi être contractée librement en complément de la mutuelle d’entreprise afin d’améliorer son niveau de prise en charge.
   

Dans les deux cas, la complémentaire peut être souscrite auprès d’un organisme mutualiste ou auprès d’une compagnie d’assurance, soit directement soit par le biais d’un courtier ou d’un autre intermédiaire.

Un contrat de mutuelle santé peut être souscrit à tout moment de l’année ; une liberté d’autant plus étendue que, depuis le 1er décembre 2020, il n’est plus nécessaire d’attendre la date d’échéance annuelle d’un précédent contrat pour changer de mutuelle santé. Désormais, quel que soit le moment de l’année, la résiliation d’un contrat d’assurance santé est possible (au terme d’un délai minimal d’un an de garantie).

Une opportunité d’économies et une meilleure couverture santé à la clé !