Comprendre les dépassements d’honoraires : quel remboursement ?

Dépassements d’honoraires : définition

On parle de dépassement d’honoraires lorsque des professionnels de santé appliquent des tarifs supérieurs aux tarifs de base fixés par la Sécurité sociale.  

Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

Le régime obligatoire de l’Assurance maladie définit des tarifs de base pour chaque type de soin ou d’acte médical : le tarif d’une consultation généraliste est par exemple fixé à 25 €. Ces prix, également appelés tarifs conventionnels, servent de référence pour le calcul des remboursements de la Sécurité sociale. Lorsque les honoraires pratiqués par un médecin sont supérieurs, le montant dépassant du tarif de base est considéré comme un dépassement d'honoraires.

Les médecins sont divisés en trois catégories en fonction de leurs pratiques tarifaires :

Les médecins de secteur 1 appliquent le tarif de base de la Sécurité sociale et sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires uniquement dans certains cas particuliers. Par exemple, lorsque la consultation a lieu en dehors des heures normales d'ouverture de leur cabinet ou pour toute visite à domicile ;

Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires de façon permanente, mais restent toutefois signataires d’une convention avec l’État. Leurs dépassements d’honoraires sont donc raisonnés, voire encadrés s’ils sont adhérents de l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ;

Les médecins de secteur 3, ou non conventionnés, fixent leurs tarifs totalement librement, cependant leurs tarifs sont très peu couverts par l’Assurance maladie.   

Exemple pour une consultation généraliste :

Le tarif de base d’une consultation généraliste est fixé à 25 € par la Sécurité sociale, qui le rembourse à hauteur de 70 % (1). Si un médecin pratique un tarif de 30 €, il applique donc 5 € de dépassements d’honoraires, qui ne sont pas pris en compte dans le calcul des 70 % de remboursement de la Sécurité sociale.

Ce dépassement reste à la charge de l’assuré, ou peut être couvert par sa complémentaire santé selon des critères bien précis. 

À savoir : Le praticien est dans l’obligation de fournir un devis lorsque les dépassements d’honoraires excèdent 70€. En cas de dépassement d’honoraires, le praticien est tenu d’afficher en salle d’attente ou dans le cabinet, les tarifs des principaux actes réalisés.

Quels médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires ? 

Tout dépend des engagements qu’ils ont pris auprès de la Sécurité sociale :

Médecins conventionnés de secteur 1

Les praticiens appliquent des dépassements d’honoraires, mais encadrés par la Sécurité sociale.

Exemple pour une consultation généraliste : son tarif de base de 25 € est remboursé à 70 % (1) par la Sécurité sociale.

Médecins conventionnés de secteur 2 adhérents à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée)

Ils appliquent des dépassements d’honoraires, mais encadrés par la Sécurité sociale

Exemple pour une consultation généraliste : elle est remboursée à 70 % du tarif de base de 25 € (1), les dépassements d’honoraires restant à la charge du patient.

Médecins conventionnés de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM

Ils appliquent des dépassements d’honoraires non encadrés par la Sécurité sociale

Exemple pour une consultation généraliste : elle est remboursée à 70 % d’un tarif de base réduit à 23 € (1), les dépassements d’honoraires restant à la charge du patient.

Médecins non conventionnés de secteur 3

Ils appliquent des tarifs fixés en toute liberté

Exemple pour une consultation généraliste : elle est remboursée 0,61 €, quel que soit son tarif effectif. 

Pour connaître les tarifs et remboursements de vos consultations en fonction du secteur, vous pouvez consulter le site officiel de l’administration française. 

Puis-je me faire rembourser les dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale ne prend en charge qu'un pourcentage du tarif conventionnel, souvent compris entre 30 et 70 % de celui-ci, en fonction des actes médicaux. Un reste à charge, appelé ticket modérateur, est donc très généralement supporté par les malades et/ou leur assurance complémentaire. À savoir que la consultation d’un médecin spécialiste en dehors du parcours de soin fait très souvent l’objet d’un dépassement d’honoraires. Même s’ils ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale, ils peuvent l’être par une bonne mutuelle santé !

Quelle prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle ?

En fonction du niveau des garanties de votre complémentaire santé, celle-ci peut couvrir vos dépassements d’honoraires en tout ou partie. Pour vous renseigner sur le sujet, consultez votre contrat pour savoir dans quelles conditions vos dépassements d’honoraires sont couverts.

Les garanties proposées par les complémentaires santé sont souvent exprimées en taux. Tout simplement parce que leurs remboursements sont calculés sur un pourcentage du tarif conventionné de la Sécurité sociale.

Prenons l'exemple d'un médecin généraliste de secteur 2 dont la consultation est fixée à 50 € (avec donc un dépassement d’honoraires de 25 € par rapport au tarif de base de 25 €). La Sécurité sociale vous rembourse 70 % du tarif de base de la consultation, soit 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire toujours imputée aux assurés de plus de 18 ans).

• Sans mutuelle, votre reste à charge est de : 50 € - 16,50 € = 33,50 €
  

• Si votre contrat de mutuelle vous couvre à hauteur de 100 %, cela signifie que vous êtes remboursé, au total, à hauteur de 100 % du tarif conventionné, c’est-à-dire 25 € dans cet exemple. Votre reste à charge final sera alors de 25 € (hors participation forfaitaire de 1 €).
  

• Si votre contrat de complémentaire santé vous couvre à hauteur de 200 %, cela signifie que votre mutuelle vous assure de pouvoir être, au total, remboursé jusqu’à 2 fois le tarif de base de la Sécurité sociale. Cela équivaut à jusqu’à 50 € dans notre exemple (2 x 25€). Une partie de vos dépassements d’honoraires est alors couverte par votre mutuelle, et votre reste à charge est alors de 0€ (hors participation forfaitaire de 1 €).

Pour faire simple, plus les pourcentages de prise en charge de votre mutuelle santé sont élevés et mieux vous êtes indemnisé face aux dépassements d'honoraires !

Est-on obligé de payer les dépassements d’honoraires ?

Dans le cas où vous ne souhaitez pas payer de dépassements d’honoraires, il vous faudra respecter le parcours de soins coordonnés et consulter un médecin conventionné du secteur 1. Seuls ces praticiens sont en mesure d’appliquer des dépassements d’honoraires encadrés par la Sécurité sociale. 

Vous pouvez notamment souscrire à une mutuelle qui prend en charge les dépassements d’honoraires ou alors prétendre à la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) qui est une aide de l’Etat, vous permettant d’être remboursé de ces dépassements. 

Consultez les Bases de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) pour estimer le montant des remboursements de vos frais de santé. Ainsi, pas de mauvaises surprises lors de vos rendez-vous médicaux.

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