• Publié le 8/4/2020
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Les dépassements d'honoraires : comment sont-ils remboursés ?

Qu'ils soient généralistes ou spécialistes, nombreux sont les médecins à pratiquer des dépassements d'honoraires, non couverts par la Sécurité sociale. Une réalité qui participe à peser sur le budget santé des Français ! Mais grâce aux mutuelles venant compléter les remboursements de l’Assurance maladie, les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge intégralement ou partiellement, en fonction des niveaux de garanties souscrits.

Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

Le régime obligatoire de l’Assurance maladie définit des tarifs de base pour chaque type de soin ou d’acte médical : le tarif d’une consultation généraliste est par exemple fixé à 23 €. Ces prix, également appelés tarifs conventionnels, servent de référence pour le calcul des remboursements de la Sécurité sociale. Lorsque les honoraires pratiqués par un médecin sont supérieurs, le montant dépassant du tarif de base est considéré comme un dépassement d'honoraires.

Les médecins sont divisés en trois catégories en fonction de leurs pratiques tarifaires :

  • Les médecins de secteur 1 appliquent le tarif de base de la Sécurité sociale et sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires uniquement dans certains cas particuliers, par exemple lorsque la consultation a lieu en dehors des heures normales d'ouverture de leur cabinet ou pour toute visite à domicile ;

  • Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires de façon permanente, mais restent toutefois signataires d’une convention avec l’État. Leurs dépassements d’honoraires sont donc raisonnés, voire encadrés s’ils sont adhérents de l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ;

  • Les médecins de secteur 3, ou non conventionnés, fixent leurs tarifs totalement librement, mais leurs tarifs sont très peu couverts par l’Assurance maladie.

Le remboursement des dépassements d'honoraires par les mutuelles santé

La Sécurité sociale ne prend en charge qu'un pourcentage du tarif conventionnel, souvent compris entre 30 et 70 % de celui-ci, en fonction des actes médicaux. Un reste à charge, appelé ticket modérateur, est donc très généralement supporté par les malades et/ou leur assurance complémentaire. Sans compter leurs éventuels dépassements d’honoraires qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale… Mais qui peuvent l’être par une bonne mutuelle santé !

Les garanties proposées par les complémentaires santé sont souvent exprimées en pourcentages. Tout simplement parce que leurs remboursements sont calculés en fonction du tarif conventionné de la Sécurité sociale.

Prenons l'exemple d'un médecin généraliste de secteur 2 dont la consultation est fixée à 50 € (avec donc un dépassement d’honoraires de 27 € par rapport au tarif de base de 23 €). La Sécurité sociale vous rembourse 70 % du tarif de base de la consultation, soit 16,10 € (moins 1 € de participation forfaitaire toujours imputée aux assurés de plus de 18 ans).

  • Sans mutuelle, votre reste à charge est de : 50 € - 15,10 € = 34,90 €

  • Si votre contrat de mutuelle vous couvre à hauteur de 100 %, cela signifie que vous êtes remboursé, au total, à hauteur de 100 % du tarif conventionné, c’est-à-dire 23 € dans cet exemple. Votre reste à charge final sera alors de 27 € (hors participation forfaitaire de 1 €).

  • Si votre contrat de complémentaire santé vous couvre à hauteur de 200 %, cela signifie que votre mutuelle vous assure de pouvoir être, au total, remboursé jusqu’à 2 fois le tarif de base de la Sécurité sociale : jusqu’à 46 € donc, dans notre exemple (2 x 23€). Une partie de vos dépassements d’honoraires est alors couverte par votre mutuelle, et votre reste à charge est de 4 € seulement (hors participation forfaitaire de 1 €).

Pour faire simple, plus les pourcentages de prise en charge de votre mutuelle santé sont élevés et mieux vous êtes indemnisé face aux dépassements d'honoraires !

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