- Publié le 08/11/2022
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Les dépassements d’honoraires : qu’est-ce que c’est ?
Généralistes comme spécialistes, les médecins n’appliquent pas tous les mêmes tarifs. Si certains pratiquent ceux fixés par la Sécurité sociale, d’autres peuvent y ajouter des dépassements d’honoraires. Quels sont les médecins concernés ? Comment ces dépassements peuvent être remboursés par votre mutuelle santé ? Tous les détails dans cette infographie.
Dépassements d’honoraires : définition
On parle de dépassement d’honoraires lorsque des professionnels de santé appliquent des tarifs supérieurs aux tarifs de base fixés par la Sécurité sociale.
Exemple pour une consultation généraliste :
Le tarif de base d’une consultation généraliste est fixé à 25 € par la Sécurité sociale, qui le rembourse à hauteur de 70 % (1). Si un médecin pratique un tarif de 30 €, il applique donc 5 € de dépassements d’honoraires, qui ne sont pas pris en compte dans le calcul des 70 % de remboursement de la Sécurité sociale.
Ce dépassement reste à la charge de l’assuré, ou peut être couvert par sa complémentaire santé.
Quels médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires ?
Tout dépend des engagements qu’ils ont pris auprès de la Sécurité sociale :
Médecins conventionnés de secteur 1
Ils se sont engagés à ne pas appliquer de dépassements d’honoraires et pratiquent les tarifs de base de la Sécurité sociale
Exemple pour une consultation généraliste : son tarif de base de 25 € est remboursé à 70 % (1) par la Sécurité sociale.
Médecins conventionnés de secteur 2 adhérents à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée)
Ils appliquent des dépassements d’honoraires, mais encadrés par la Sécurité sociale
Exemple pour une consultation généraliste : elle est remboursée à 70 % du tarif de base de 25 € (1), les dépassements d’honoraires restant à la charge du patient.
Médecins conventionnés de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM
Ils appliquent des dépassements d’honoraires non encadrés par la Sécurité sociale
Exemple pour une consultation généraliste : elle est remboursée à 70 % d’un tarif de base réduit à 23 € (1), les dépassements d’honoraires restant à la charge du patient.
Médecins non conventionnés de secteur 3
Ils appliquent des tarifs fixés en toute liberté
Exemple pour une consultation généraliste : elle est remboursée 0,61 €, quel que soit son tarif effectif.
Quelle prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle ?
En fonction du niveau des garanties de votre complémentaire santé, celle-ci peut couvrir vos dépassements d’honoraires en tout ou partie.
Exemple d’une consultation généraliste d’un médecin conventionné secteur 2 et adhérent OPTAM :
Si votre mutuelle complète le remboursement Sécurité sociale à hauteur de 100 % du tarif de base : elle couvre votre consultation à hauteur de 25 € maximum (1). En cas de dépassement d’honoraires, ils ne seront pas pris en charge.
Si votre mutuelle complète le remboursement Sécurité sociale à hauteur de 120 % du tarif de base : elle couvre votre consultation à hauteur de 30 € maximum (1). Elle peut donc prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires, en fonction du tarif appliqué par le médecin que vous avez choisi.
(1) Auxquels retrancher la participation forfaitaire de 1 € qui n’est jamais remboursée par la Sécurité sociale.
Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?
Le régime obligatoire de l’Assurance maladie définit des tarifs de base pour chaque type de soin ou d’acte médical : le tarif d’une consultation généraliste est par exemple fixé à 23 €. Ces prix, également appelés tarifs conventionnels, servent de référence pour le calcul des remboursements de la Sécurité sociale. Lorsque les honoraires pratiqués par un médecin sont supérieurs, le montant dépassant du tarif de base est considéré comme un dépassement d'honoraires.
Les médecins sont divisés en trois catégories en fonction de leurs pratiques tarifaires :
Les médecins de secteur 1 appliquent le tarif de base de la Sécurité sociale et sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires uniquement dans certains cas particuliers, par exemple lorsque la consultation a lieu en dehors des heures normales d'ouverture de leur cabinet ou pour toute visite à domicile ;
Les médecins de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires de façon permanente, mais restent toutefois signataires d’une convention avec l’État. Leurs dépassements d’honoraires sont donc raisonnés, voire encadrés s’ils sont adhérents de l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) ;
Les médecins de secteur 3, ou non conventionnés, fixent leurs tarifs totalement librement, mais leurs tarifs sont très peu couverts par l’Assurance maladie.
Le remboursement des dépassements d'honoraires par les mutuelles santé
La Sécurité sociale ne prend en charge qu'un pourcentage du tarif conventionnel, souvent compris entre 30 et 70 % de celui-ci, en fonction des actes médicaux. Un reste à charge, appelé ticket modérateur, est donc très généralement supporté par les malades et/ou leur assurance complémentaire. Sans compter leurs éventuels dépassements d’honoraires qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale… Mais qui peuvent l’être par une bonne mutuelle santé !
Les garanties proposées par les complémentaires santé sont souvent exprimées en pourcentages. Tout simplement parce que leurs remboursements sont calculés en fonction du tarif conventionné de la Sécurité sociale.
Prenons l'exemple d'un médecin généraliste de secteur 2 dont la consultation est fixée à 50 € (avec donc un dépassement d’honoraires de 27 € par rapport au tarif de base de 23 €). La Sécurité sociale vous rembourse 70 % du tarif de base de la consultation, soit 16,10 € (moins 1 € de participation forfaitaire toujours imputée aux assurés de plus de 18 ans).
Sans mutuelle, votre reste à charge est de : 50 € - 15,10 € = 34,90 €
Si votre contrat de mutuelle vous couvre à hauteur de 100 %, cela signifie que vous êtes remboursé, au total, à hauteur de 100 % du tarif conventionné, c’est-à-dire 23 € dans cet exemple. Votre reste à charge final sera alors de 27 € (hors participation forfaitaire de 1 €).
Si votre contrat de complémentaire santé vous couvre à hauteur de 200 %, cela signifie que votre mutuelle vous assure de pouvoir être, au total, remboursé jusqu’à 2 fois le tarif de base de la Sécurité sociale : jusqu’à 46 € donc, dans notre exemple (2 x 23€). Une partie de vos dépassements d’honoraires est alors couverte par votre mutuelle, et votre reste à charge est de 4 € seulement (hors participation forfaitaire de 1 €).
Pour faire simple, plus les pourcentages de prise en charge de votre mutuelle santé sont élevés et mieux vous êtes indemnisé face aux dépassements d'honoraires !
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