Vous pensez que l’ensemble de vos frais de santé sont couverts par la Sécurité sociale et la mutuelle ? En dehors des produits et prestations non remboursables, sachez qu’il existe une franchise médicale, applicable dans certaines situations. Quels sont les produits et actes concernés ? Quel est le montant ? Existe-t-il un plafond ? Découvrez tout ce que vous devez savoir sur la franchise médicale.
Saviez-vous qu’il existait une franchise médicale ?
Elle correspond à une somme déduite des remboursements effectués par votre caisse primaire d’assurance maladie.
Afin de limiter le déficit budgétaire de la Sécurité sociale, le gouvernement a décidé de mettre en place en 2008 un système ayant pour objectif de faire participer l’assuré au règlement de ses frais de santé. En responsabilisant les patients, ce dispositif devrait tendre à réduire le montant et le cumul des dépenses superflues.
Elle ne concerne toutefois pas tous les produits et actes remboursés.
Elle ne doit pas être confondue avec :
la participation forfaitaire : Elle repose sur le même principe que la franchise médicale, mais concerne cette fois-ci les consultations médicales réalisées par un médecin (spécialiste ou généraliste), les actes de biologie médicale et les actes de radiologie ;
le forfait hospitalier : Il doit être réglé au titre des frais d’entretien et d’hébergement engendrés par une hospitalisation.
La franchise ne s’applique pas systématiquement, à chaque remboursement. Elle ne concerne en effet que :
les boîtes de médicaments, sauf dans le cadre d’une hospitalisation : Il peut s’agir d’une boîte de médicaments ou d’un autre type de conditionnement, tel qu’un flacon. La franchise ne concerne que les produits remboursables, quel que soit leur coût ;
les actes paramédicaux, sauf dans le cadre d’une hospitalisation : Il s’agit de tous les actes réalisés par des auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, pédicures-podologues, orthoptistes) ;
les transports sanitaires, sauf en cas d’urgence : Les transports concernés sont les ambulances, les taxis conventionnés et les véhicules sanitaires légers (VSL). La franchise s’applique à la fois pour l’aller et pour le retour.
Le montant de la franchise est de :
0,50 € pour chaque boîte de médicaments ;
0,50 € pour chaque acte paramédical ;
2 € par transport sanitaire.
Il existe deux plafonds.
La franchise ne peut pas dépasser :
2 € par jour pour les actes paramédicaux ;
4 € par jour pour les transports.
Quel que soit le nombre de boîtes de médicaments achetées ou d’actes paramédicaux réalisés, le montant total annuel de la franchise ne peut dépasser 50 € par personne.
Le règlement de la franchise dépend de votre situation :
vous bénéficiez du tiers payant : dans ce cas, la Sécurité sociale règle vos dépenses de santé (selon les taux de remboursement prévus). Elle prélèvera alors la franchise sur un remboursement ultérieur ou vous demandera le recouvrement des sommes avancées au titre de la franchise.
vous ne bénéficiez pas du tiers payant : lorsque vous réglez vous-même vos frais de santé, la franchise est déduite automatiquement des remboursements qui seront effectués par l’Assurance maladie. Le montant déduit est indiqué sur les relevés de remboursement ;
La franchise concerne tous les assurés, sauf :
les jeunes et enfants de moins de 18 ans ;
les bénéficiaires de l’AME (aide médicale de l’État) ou de la C2S (Complémentaire santé solidaire) ;
les mineures âgées de 15 ans au moins, pour l’achat d’un moyen de contraception standard ou d’urgence ;
les femmes enceintes, entre le 1er jour du 6e mois de grossesse et le 12e jour qui suit l’accouchement ;
les personnes victimes d’un acte de terrorisme, à condition que les frais de santé soient en lien avec l’événement.
La franchise médicale est une contribution des assurés à la préservation et à la pérennisation de notre système de santé.
Les mutuelles proposant des contrats dits « responsables » ne sont pas autorisées à rembourser les sommes perçues par l’Assurance maladie au titre de la franchise. Si votre complémentaire santé ne respecte pas les obligations de contrat responsable, il se peut alors qu’elle prenne en charge le remboursement des frais liés à votre franchise.
Vous n’avez pas de complémentaire santé ? Comparez les différentes offres et les différents tarifs de souscription, et choisissez l’organisme qui vous propose les garanties les plus adaptées à vos besoins en matière de santé.
Généralistes comme spécialistes, les médecins n’appliquent pas tous les mêmes tarifs. Si certains pratiquent ceux fixés par la Sécurité sociale, d’autres peuvent y ajouter des dépassements d’honoraires. Quels sont les médecins concernés ? Comment ces dépassements peuvent être remboursés par votre mutuelle santé ? Tous les détails dans cette infographie.
Le tiers payant est une modalité de prise en charge, proposée par la Sécurité sociale et la plupart des complémentaires santé, qui facilite la vie des assurés : elle permet de couvrir tout ou partie de leurs dépenses de santé, sans nécessiter d’avance de frais. À quelles conditions ? La réponse dans cette infographie.
L’Assurance Maladie protège la santé de chaque assuré dans sa vie personnelle et professionnelle en lui garantissant l’accès aux soins. Elle prend en charge complètement ou en partie les remboursements des dépenses de santé en cas de maladie, de maternité ou d’accident.
La Sécurité sociale a pour but la protection des assurés contre les « risques sociaux ». Elle rassemble plusieurs branches, dont la branche maladie gérée par l’Assurance maladie en charge de l’accès aux soins et de la prise en charge des dépenses de santé des assurés.
Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S) a remplacé la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). À quoi sert la C2S ? Qui peut en bénéficier ? Quelles sont les conditions ?
Le plan 100% santé ou reste à charge zéro est destiné à faciliter l’accès de tous les Français aux soins dentaires, auditifs et optiques. Dans ces secteurs, le coût des dispositifs médicaux est souvent élevé et leur prix très éloigné des bases de remboursement de l’Assurance Maladie.
Chaque année, l’Assurance Maladie procède au traitement de plusieurs milliers de demandes de remboursement en provenance d’assurés ayant reçus des soins à l’étranger. La prise en charge varie en fonction de plusieurs paramètres : la zone géographique où les soins ont été reçus, le motif du séjour à l’étranger, le contexte de prescription des soins, etc.
Lorsque vous effectuez des dépenses de santé, la Sécurité sociale vous rembourse généralement une part de ces frais ; cependant, une partie reste souvent à votre charge. Il s’agit du ticket modérateur(TM). Comment la Sécurité sociale le calcule-t-il ?
Vous résidez de façon irrégulière en France et avez besoin de soins ? Vous êtes peut-être éligible à l’Aide médicale d’État (AME). Qui peut bénéficier de ce dispositif ? Quelles sont les conditions d’obtention ? Comment effectuer votre demande ? Que faire en cas de refus ? Entrons dans le détail.
Vous avez entendu parler du Dossier Médical Partagé mais ne comprenez pas bien ce qui se cache derrière cette appellation ? Ce document informatisé a été pensé dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie.