• Publié le 3/1/2021
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Les démarches d'indemnisation en matière de mutuelle santé

La prise en charge de la Sécurité sociale est rarement suffisante pour couvrir vos dépenses de santé. Pour être bien remboursé, souscrire une mutuelle est en effet souvent indispensable. Cependant, les conditions d’indemnisation et les soins pris en charge par une mutuelle ne sont pas toujours simples : ticket modérateur, dépassements d’honoraires, franchises… Voici un guide pour tout comprendre sur l’indemnisation des mutuelles santé.

Le remboursement des mutuelles : un complément à la prise en charge de la Sécurité sociale

Lors d’une consultation chez un professionnel de santé, une hospitalisation ou encore un passage à la pharmacie, une partie de vos frais est généralement prise en charge par l’Assurance maladie. Ces remboursements sont déterminés en fonction du tarif de base de la Sécurité sociale, qui est un prix de référence fixé en concertation par l’État, la caisse nationale d’Assurance maladie et les syndicats professionnels de santé.

Ces remboursements se font généralement à hauteur de 30 % à 70 % du tarif de base, ce qui signifie que l’Assurance maladie ne prend jamais en charge la totalité de vos frais de santé (ou seulement dans certains cas particuliers). Le taux de remboursement varie en fonction de la nature de l’acte à rembourser :

  • Hospitalisation de plus de 30 jours : 80 % du forfait journalier pendant les 30 1ers jours et ensuite 100 ;

  • Actes médicaux : 70 % du tarif de base (30 % hors parcours de soins) ;

  • Frais de transport : 65 % ;

  • Actes paramédicaux (kiné, orthophonistes, orthoptistes…) : 60 % ;

  • Petit appareillage (attelles, bandages, bas de contention…) : 60 % ;

  • Médicaments : 15, 30, 65 ou 100 % selon le médicament.

> Exemple : pour une consultation chez votre médecin traitant, le tarif de base est de 25 € : l’Assurance maladie vous en rembourse 70 %, soit 17,50 €. À ce montant, il faut soustraire 1 € de participation forfaitaire : vous êtes donc remboursé de 16,50 € au total, le reste demeurant à votre charge ou à celle de votre mutuelle complémentaire.

En présentant votre carte vitale, le remboursement par l’Assurance maladie est automatique : aucune démarche d’indemnisation n’est à réaliser. En cas d’oubli de votre carte vitale, ou si le praticien de santé ne dispose pas d’un équipement adapté, une feuille de soins vous sera remise. Cette feuille devra être complétée et envoyée à votre caisse primaire d’Assurance maladie.

Attention, certains praticiens — notamment ceux conventionnés secteur 2 ou non conventionnés — pratiquent des dépassements d’honoraires. Ces dépassements ne sont jamais couverts par l’Assurance maladie.

Bon à savoir : tous les bénéficiaires de l’Assurance maladie peuvent disposer d’un dossier médical partagé (anciennement appelé dossier médical personnel). Ce carnet de santé numérique, accessible, entre autres, par votre médecin traitant, regroupe vos informations de santé : traitements en cours, résultats d’analyses, examen, etc.

Remboursements de mutuelle : comment fonctionnent-ils ?

Si l’Assurance maladie prend en charge une partie de vos frais de santé, une certaine somme reste toujours à votre charge : c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. C’est cette partie non remboursée que les mutuelles santé prennent en charge totalement ou en partie, selon les garanties souscrites.

En revanche, la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et actes de biologie ou de radiologie n’est jamais prise en charge par la mutuelle, tout comme la franchise médicale de 0,50 € sur les actes paramédicaux et les boites de médicaments.

À noter : depuis le 1er décembre 2020, la mise en place de la réforme 100 % Santé permet à tous les assurés d’avoir accès à des prothèses dentaires, des appareillages auditifs et de l’optique sans aucun reste à charge, c’est-à-dire entièrement couverts par les remboursements cumulés de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé.

Démarches d’indemnisation mutuelle : comment procéder ?

Pour être remboursé par votre mutuelle, deux démarches d’indemnisation s’offrent à vous :

  1. Votre mutuelle est reliée à votre caisse d’Assurance maladie grâce à la télétransmission NOEMIE : aucune démarche d’indemnisation n’est attendue, le remboursement complémentaire de vos soins est automatique après celui de l’Assurance maladie ;

  2. Votre mutuelle ne bénéficie pas de la télétransmission : vous devrez lui envoyer vous-même le relevé de remboursement de la Sécurité sociale pour être indemnisé.

Si votre contrat propose le tiers payant, sachez que le ticket modérateur peut être réglé directement par votre mutuelle : vous n’avez donc plus à avancer de frais, ni à transmettre de décompte de remboursement de la Sécurité sociale.

Pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, mais remboursés par votre mutuelle — comme les séances de médecine douce par exemple — vous devez envoyer directement à votre organisme complémentaire une copie de la facture délivrée par le professionnel de santé.

Quels sont les soins remboursés par la mutuelle santé ?

Dès lors qu’un soin ou une consultation fait l’objet d’un remboursement de la Sécurité sociale, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge du ticket modérateur par votre mutuelle santé. Ainsi, votre mutuelle peut vous rembourser le reste à charge d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, d’une hospitalisation, mais également compléter le remboursement des frais d’optique, dentaires ou encore des prothèses auditives.

Selon les niveaux de couverture choisis, votre mutuelle peut également prendre en charge une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires pratiqués par un médecin : c’est souvent le cas pour les gynécologues, les cardiologues et les dentistes dans les grandes villes.

Enfin, certaines mutuelles proposent le remboursement de soins non pris en charge par la Sécurité sociale, comme les cures thermales ou la médecine douce.

Si vos revenus sont modestes, vous pouvez être éligible à la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) : cette couverture santé solidaire vous permet de bénéficier d’une prise en charge de vos frais de santé gratuitement ou pour moins de 1 € par jour selon votre âge et vos ressources.