Comment fonctionne le remboursement d'une mutuelle santé ?

Avant de parler des différents délais en matière de mutuelle, zoom sur le mécanisme de remboursement de l'Assurance Maladie et d’une complémentaire santé. 

Le rôle de l'Assurance Maladie

Lors d'une consultation médicale, d'une hospitalisation ou d'un passage en pharmacie, l'Assurance Maladie prend en charge une partie de vos frais selon un tarif de base (appelé aussi tarif de convention). Ce tarif de référence est fixé par l'État en concertation avec les professionnels de santé. 

Le taux de remboursement varie selon la nature de l'acte, et s’élève par exemple à hauteur de 70 % du tarif de base pour une consultation médicale (hors participation forfaitaire, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés), et de 80 % des frais médicaux en cas d'hospitalisation, dans le cadre du régime général de la Sécurité sociale. 

La part non remboursée par la Sécurité sociale correspond au “ticket modérateur”, auquel peuvent s’ajouter des dépassements d’honoraires si vous consultez des médecins les pratiquant : ces dépassements ne sont jamais pris en compte dans le calcul du remboursement de la Sécurité sociale.  

Le remboursement de la mutuelle

Votre complémentaire santé intervient ensuite pour rembourser :  

• le ticket modérateur, c'est-à-dire la somme qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie, en fonction du tarif de base ; 

• les éventuels dépassements d’honoraires, en tout ou partie, et selon le niveau des garanties souscrites. 

Attention : certains frais ne sont jamais remboursés par les mutuelles dites responsables : 

• La participation forfaitaire de 2 € sur les consultations et actes de biologie ou radiologie ; 

• La franchise médicale de 1 € sur les actes paramédicaux et les boîtes de médicaments (plafonnée à 50 € maximum par). 

En fonction de ses garanties, la mutuelle peut aussi parfois prendre en charge, au moins partiellement, des soins non remboursés par la Sécurité sociale (ostéopathie, diététique, opération laser des yeux, etc.).  

Comment effectuer votre demande de remboursement mutuelle dans les délais ?

Selon votre organisme complémentaire et vos préférences, plusieurs options s'offrent à vous pour transmettre vos demandes de remboursement. 

Le plus pratique : le remboursement automatique grâce à la télétransmission

Si votre mutuelle est bien reliée à votre caisse d'Assurance Maladie via la télétransmission NOEMIE, le processus est entièrement automatisé : vous n'avez aucune démarche à effectuer. Votre mutuelle reçoit directement les informations de remboursement de la Sécurité sociale et vous verse automatiquement votre complément sur votre compte bancaire. 

Le tiers payant : zéro avance de frais

Les contrats de mutuelle proposent parfois le tiers payant, pour certains soins spécifiques ou à certaines conditions. Le cas échéant, vous n'avez pas à avancer les frais, juste à présenter votre attestation de tiers payant : la part mutuelle est directement réglée au professionnel ou à la structure de santé. Cette option est particulièrement pratique, notamment à l’hôpital ou en pharmacie. 

À défaut : l’envoi de vos justificatifs à votre mutuelle

• en ligne : connectez-vous à votre espace personnel sur le site de votre mutuelle, scannez vos documents et envoyez-les directement en ligne. Cette méthode est généralement la plus rapide ; 

• ou via une application mobile : de nombreuses mutuelles ou complémentaires santé, comme celles d’APRIL,  proposent aujourd'hui des applications mobiles permettant de photographier et transmettre instantanément vos justificatifs. Le traitement est souvent accéléré. 

Et attention à transmettre les bons documents :  

• Pour un soin remboursé par la Sécurité sociale : le décompte de remboursement que vous recevez de l'Assurance Maladie (sauf si votre mutuelle bénéficie de la télétransmission). 

• Pour un soin non remboursé par la Sécurité sociale : la facture originale délivrée par le professionnel de santé. 

Quel délai pour demander un remboursement à votre mutuelle ? 2 ans maximum !

Qu'il s'agisse d'un acte remboursé ou non par la Sécurité sociale, le délai maximal pour demander un remboursement à votre mutuelle (appelé délai de forclusion) est de 2 ans. Le point de départ de ce délai commence à partir de la date de réalisation du soin, et non de la date de remboursement par l'Assurance Maladie. 

Exemple : pour une consultation effectuée le 15 janvier 2025, vous avez jusqu'au 15 janvier 2027 pour demander le remboursement à votre mutuelle. 

Ce délai de 2 ans a été fixé pour permettre aux assurés d'effectuer leur demande même après une indemnisation tardive de la Sécurité sociale. Certaines situations (dossiers complexes, erreurs administratives, oublis) peuvent en effet retarder le traitement des remboursements. 

Important : passé ce délai de 2 ans, votre demande de remboursement ne pourra plus aboutir, même si elle est légitime. 

Et en cas de changement de mutuelle, à qui demander le remboursement ?

Si vous avez changé de complémentaire santé entre la date de votre soin et votre demande de remboursement, vous devez vous adresser à l'organisme qui vous couvrait au moment de la réalisation des soins. 

Exemple : vous étiez assuré chez la mutuelle A en janvier 2025 et avez changer de contrat pour la mutuelle B en juin 2025. Vous retrouvez après coup une facture d'ostéopathe datant de mars 2025 : c'est à la mutuelle A que vous devez demander le remboursement, même si vous n'êtes plus assuré chez elle actuellement. 

Quel est le temps de remboursement d'une mutuelle après envoi de votre demande ?

Une fois votre demande transmise, par télétransmission ou par envoi de justificatifs, le temps de remboursement d'une mutuelle est généralement rapide, d'environ 5 jours le plus souvent.  

Ce délai est évidemment raccourci par la télétransmission, qui permet à l'Assurance Maladie d'automatiser les démarches, et à votre mutuelle de recevoir directement les informations pour effectuer le remboursement complémentaire.  

Comment choisir sa mutuelle selon les temps de remboursement ?

Lorsque vous comparez les offres de complémentaires santé, plusieurs critères sont à prendre en compte : garanties, niveau de couverture, tarifs... mais aussi les délais de remboursement. 

Les critères à vérifier

•  Le temps de remboursement moyen : certaines mutuelles sont plus rapides que d'autres ; 

• La télétransmission NOEMIE : privilégiez une mutuelle qui en bénéficie pour des remboursements automatiques ; 

• Le tiers payant : pour éviter d'avancer les frais, notamment en pharmacie ; 

• Les moyens de transmission : application mobile, espace en ligne, courrier postal ; 

• Le délai de carence : certains contrats imposent un délai d'attente avant de pouvoir bénéficier des remboursements, mais d’autres ne prévoient pas de délai de carence. 

Notre conseil : prenez le temps de lire attentivement les conditions générales du contrat avant de souscrire, notamment concernant les modalités et délais de remboursement.