L’Assurance Maladie protège la santé de chaque assuré dans sa vie personnelle et professionnelle en lui garantissant l’accès aux soins. Elle prend en charge complètement ou en partie les remboursements des dépenses de santé en cas de maladie, de maternité ou d’accident. Quelles sont les différentes missions de l’Assurance Maladie ? Quelle est la différence entre Sécurité Sociale et Assurance Maladie ? Pourquoi est-il nécessaire de renforcer sa couverture santé avec une mutuelle ? Notre guide complet fait le point sur l’Assurance Maladie, ses missions et son fonctionnement.
L’Assurance Maladie est une branche de la Sécurité Sociale qui garantit la protection de la santé à tous les assurés. Pour favoriser son bon fonctionnement, chaque assuré cotise et bénéficie en retour d’une prise en charge selon un barème défini. Le champ d’action de l’Assurance Maladie englobe :
La maladie, la maternité et l’invalidité : elle prend en charge tout ou partie de vos dépenses de santé, verse des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et une pension en cas d’invalidité.
Les maladies professionnelles, les accidents du travail et le décès : elle prend en charge les soins, verse des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et une rente aux ayants-droit en cas de décès.
À noter : les dénominations Assurance Maladie et Sécurité Sociale sont souvent utilisées ensemble. Il existe une différence entre ces termes. La Sécurité Sociale assure l’ensemble des risques sociaux des français (frais de santé, prestations familiales, retraites, etc.). L’Assurance Maladie désigne uniquement la branche « maladie » de la Sécurité Sociale. Elle couvre seulement les dispositifs mis en place pour la prise en charge des frais médicaux.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) représente l’Assurance Maladie auprès des assurés sociaux. Cet organisme de proximité exerce une mission de service public dans chaque département de France. Il remplit notamment les fonctions suivantes :
la gestion des droits à l’Assurance Maladie ;
le versement des prestations dues aux assurés sociaux (avances de frais médicaux ou remboursements de soins) ;
la mise en œuvre de campagnes de prévention.
Pour bénéficier des informations liées à votre CPAM, vous pouvez vous rendre sur le site Ameli.fr (Assurance Maladie en LIgne) et sélectionner votre caisse en indiquant le code postal de votre lieu de résidence.
La prise en charge des soins par l’Assurance Maladie est informatisée. La carte Vitale est une carte électronique qui contient toutes les informations du profil de l’assuré. Lors d’une consultation chez un professionnel de santé, d’un retrait de médicaments sur ordonnance à la pharmacie ou d’une hospitalisation, le patient la présente pour obtenir la prise en charge partielle ou totale des soins et équipements médicaux. L’Assurance Maladie se base alors sur une base de remboursement et un taux de remboursement spécifiques pour prendre en charge vos frais de santé. Dans certains cas, vous pouvez bénéficier du tiers-payant, un dispositif qui permet de n’avoir aucuns frais à avancer.
Bon à savoir : en cas d’oubli de la carte vitale ou de panne du système de télétransmission, une feuille de soins papier peut être envoyée à la CPAM pour bénéficier du remboursement des dépenses de santé.
Les garanties de base de l’Assurance Maladie sont souvent insuffisantes pour couvrir vos dépenses de santé. Souscrire un contrat de mutuelle vous permet de renforcer votre couverture santé et de diminuer votre reste à charge. Également appelée complémentaire santé ou assurance santé, la mutuelle intervient après le remboursement de l’Assurance Maladie pour prendre en charge partiellement ou en totalité les frais restants. Selon les garanties souscrites, votre mutuelle peut couvrir :
Le ticket modérateur, c’est-à-dire la part qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie ;
Les dépassements d’honoraires, c’est-à-dire la part du tarif de soin ou de consultation qui dépasse la base de remboursement de l’Assurance Maladie ;
Les soins non pris en charge par l’Assurance Maladie (médecines douces, ostéopathie, etc.).
Le plan 100 % santé ou reste à charge zéro mis en place en janvier 2021 renforce encore davantage la complémentarité entre l’Assurance Maladie et les mutuelles santé. En souscrivant une complémentaire santé responsable, vous pouvez bénéficier de lunettes de vue, de prothèses dentaires et d’appareils auditifs pris en charge à 100 %.
L’Assurance Maladie allège vos dépenses de santé en remboursant tout ou partie de vos frais médicaux. Le reste à charge peut être couvert par une mutuelle. Pensez à comparer les offres des complémentaires santé pour trouver le contrat santé le plus adapté à votre budget et à votre profil.
Un numéro d’affiliation est un code qui vous rattache à votre caisse d’Assurance maladie. Il est indispensable lorsque vous souhaitez changer de mutuelle ou dans le cadre de différentes démarches auprès de la Sécurité sociale.
Pour obtenir des informations sur vos droits et vos remboursements en tant qu’assuré, vous avez la possibilité de vous connecter à votre compte AMELI.
Sans emploi, vous souhaitez être rattaché à la caisse de Sécurité sociale de votre conjoint ? La demande de rattachement de conjoint via Ameli, le site de l’Assurance Maladie, est une démarche facultative.
Vous avez besoin de communiquer votre code d’organisme de rattachement CPAM ? Ce code d’affiliation est nécessaire pour effectuer certaines démarches auprès de l’Assurance Maladie.
Ameli pro est le portail en ligne de l’Assurance Maladie à destination des professionnels de santé. Ce service permet d’accéder en quelques clics à des informations clés liées à leur profession.
L’attestation Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM), parfois appelée attestation de Sécurité sociale, est un document important que vous devez conserver tout au long de votre parcours de santé, pour que vos consultations et prestations soient les plus fluides possibles. Preuve de votre affiliation à un régime d’Assurance Maladie, elle est notamment très utile en cas de perte de la carte Vitale. Ce papier facilite le remboursement de vos prestations de santé.
Le capital décès de la CPAM est une indemnité versée aux proches d’un défunt qui cotisait au régime général de la sécurité sociale. Ce dispositif leur permet de faire face aux dépenses liées au décès.
Le numéro de Sécurité sociale est personnel et unique. Il s’agit d’un numéro d’identification (Numéro d’Inscription au Répertoire ou NIR) qui est attribué aux assurés sociaux dès la naissance.
En France, on distingue l’Assurance maladie obligatoire (AMO) de l’Assurance maladie complémentaire (AMC).
Si la première est obligatoire et permet aux personnes affiliées au régime de Sécurité sociale d’avoir accès à des remboursements sur leurs prestations médicales, la seconde est quant à elle facultative.
La classification commune des actes médicaux (CCAM) est une nomenclature de l’Assurance maladie. Elle recense l’ensemble des actes médicaux pratiqués par les médecins, les sages-femmes ou encore les chirurgiens-dentistes.
Il est possible de contester une décision prise par votre caisse d’Assurance maladie. Pour entamer votre démarche, vous devez envoyer une lettre de contestation à la CPAM qui explique les raisons de votre désaccord.
Si vous êtes rattaché au régime général de l'assurance maladie, vous avez probablement déjà visité le site web Ameli. Si ce n'est pas encore le cas, sachez que cette plateforme en ligne contient de nombreuses informations sur la santé en général et la vôtre en particulier. Découvrez dans ce guide tout ce que vous devez savoir sur votre compte Ameli : création du compte, connexion et démarches accessibles en ligne.