• Publié le 3/1/2021
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Sécurité sociale : tout savoir sur le régime obligatoire

La Sécurité sociale a pour but la protection des assurés contre les « risques sociaux ». Elle rassemble plusieurs branches, dont la branche maladie gérée par l’Assurance maladie en charge de l’accès aux soins et de la prise en charge des dépenses de santé des assurés. Mais attention, car cette couverture n’est généralement que partielle, sauf remboursement complémentaire de la mutuelle.

Sécurité sociale : les différents régimes d’Assurance maladie

La Sécurité sociale, et sa branche principale l’Assurance Maladie, concernent toutes les personnes de plus de 18 ans résidant en France, qu’elles travaillent ou non, mais également les enfants de celles-ci, dénommés « ayants droit ». Chaque assuré dispose de son propre numéro de Sécurité sociale, inscrit sur sa carte Vitale.

Dans les faits, il existe en France plusieurs organismes de Sécurité sociale, dénommés « caisses », qui prennent en charge les frais de santé des assurés :

  • La CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie), en charge du « régime général » dédié aux salariés du privé, aux professions libérales et aux indépendants hors activité agricole ;

  • Le régime spécial des fonctionnaires ;

  • La MSA (Mutuelle Sociale Agricole) ;

  • La CNMSS (Caisse Nationale militaire de sécurité sociale).

Les marins, le personnel de la SNCF ou encore celui de la RATP bénéficient également de régimes dits « spéciaux » et ont leurs propres organismes de Sécurité sociale.

En dehors de ces cas, vous êtes rattaché au régime général (CPAM) et bénéficiez de la protection universelle maladie (PUMA).

Mutuelle et Sécurité sociale : les modalités de remboursement

Si vos soins font bien partie des soins remboursés par la Sécurité sociale, l’Assurance maladie les couvre en partie . Mais comment se faire rembourser cette part du régime obligatoire ?

Deux possibilités :

  • Vous êtes en possession de votre carte Vitale et le professionnel de santé est équipé du dispositif de télétransmission relié à l’Assurance maladie : la transmission de vos frais de santé est directe et le remboursement automatique ; et même, dans certains cas, vous n’avez pas à faire l’avance des frais pour la partie Assurance maladie.

  • En l’absence de carte Vitale et/ou de dispositif de télétransmission, vous devez compléter et envoyer une feuille de soins papier à votre CPAM (Caisse primaire d’Assurance Maladie). Cette seconde méthode allonge forcément le délai de remboursement qui n’est que d’une semaine avec la télétransmission.

Le système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange Maladie avec les Intervenants Extérieurs) permet ensuite la télétransmission directe et automatique de vos remboursements de votre Sécurité sociale auprès de votre mutuelle. Cela évite à l'assuré de transmettre son décompte papier de sécurité sociale à sa mutuelle. ! Mais pour pouvoir en bénéficier, il vous faut l’activer auprès de votre mutuelle.

Remboursements Sécurité sociale : le tarif de base ou base de remboursement

La prise en charge de vos frais de santé par l’Assurance maladie se fait en fonction du tarif de Sécurité sociale qui constitue sa base de remboursement (BRSS). Celle-ci est, par exemple de 25 € pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1. Sur ces 25 €, la Sécurité sociale vous remboursera à hauteur de 70 % soit 17,50 € auxquels il faut encore retrancher 1 € de participation forfaitaire obligatoire. Le remboursement Sécurité sociale est donc 16,50 € pour une dépense de 25 €. Et ce même si le médecin consulté pratique des dépassements d’honoraires et vous applique un tarif plus élevé.

La différence entre la BRSS et le montant remboursé par la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur. Son montant est lié au taux de remboursement appliqué par la Sécurité sociale. Par exemple :

  • 70 % pour les consultations de généralistes réalisées dans le cadre du parcours de soins. Le ticket modérateur est donc de 30 % ;

  • 15 à 100 % pour les médicaments ;

  • 80 % pour les frais d’hospitalisation.

Bon à savoir : le ticket modérateur peut-être majoré si vous ne respectez pas le « parcours santé ». Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste qui n’est pas votre médecin traitant, le taux de remboursement chute à 30 % (au lieu de 70 %).

Sécurité sociale : le reste à charge et le rôle de la mutuelle santé

Ce que la Sécurité sociale ne vous rembourse pas est nommé «  reste à charge ». Celui-ci est donc composé du ticket modérateur, mais également :

  • D’une participation forfaitaire appliquée sur les actes médicaux et les consultations d’un montant de 1 € ;

  • D’une franchise médicale s’appliquant sur les médicaments, les transports médicaux et les actes paramédicaux (plafonnée à 50 € par an) ;

  • D’un forfait journalier hospitalier de 20 € par jour pour une hospitalisation en clinique ou en hôpital et de 15 € par jour pour une hospitalisation en service psychiatrique ;

  • D’un forfait de 24  en cas d’acte « lourd » d’un coût supérieur ou égal à 120 €.

Peuvent s’y ajouter des dépassements d’honoraires non pris en charge par la Sécurité sociale, ainsi que le coût des soins non remboursés (médecines douces, homéopathie…).

C’est tout cela que votre mutuelle santé prend en charge, en partie ou totalement, en fonction du niveau de vos garanties !