En France, les médecins exercent selon des conditions spécifiées dans l’article L.4111-1 du Code de la Santé publique . Ils ont la possibilité de choisir un secteur d’activité qui aura un impact direct sur leurs tarifs. Il en existe trois : deux sont dits conventionnés (secteur 1, 2 avec ou sans OPTAM), le dernier (secteur 3) est hors convention. En fonction du secteur auquel appartient le médecin que vous allez consulter, vos frais seront pris en charge, en partie par l’Assurance maladie et en partie par votre mutuelle. De plus, la quotité remboursée par la sécurité sociale se situera à un niveau différent selon que vous consultez votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou un praticien hors de ce parcours.
Les tarifs appliqués par les professionnels de santé qui exercent dans ce secteur sont conformes à ce qui est prévu dans l’accord signé le 25 août 2016 entre l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie et les organisations syndicales représentatives des médecins libéraux. Cet accord est entré en vigueur le 20 octobre 2016.
Les médecins conventionnés exerçant en secteur 1 facturent des tarifs fixes, sans dépassement d’honoraires (sauf exception, comme une exigence particulière du patient sur le temps ou le lieu de la consultation). Le strict respect de ces tarifs leur apporte certains avantages tels qu’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales. Ils relèvent du régime d’assurance maladie pour les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC).
Voici quelques exemples de tarification :
Médecin généraliste ou spécialiste : 25 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue : 46,70 €
Pédiatre pour un enfant âgé de moins de 6 ans : 32 €
Pédiatre pour un enfant âgé de 6 à 16 ans : 30 €
Ces consultations sont destinées à la prise en charge de pathologies complexes ou instables ainsi que celles qui sont à fort enjeu de santé publique. Ci-dessous, vous en trouverez une liste non exhaustive :
1re consultation de contraception et prévention des MST pour une jeune fille âgée de 15 à 18 ans : 46 € remboursable à 100 % par l’Assurance maladie.
Consultation (facturable deux fois par an au maximum) pour le suivi de l’obésité chez les enfants de 3 à 12 ans : 46 €.
Les trois examens obligatoires de l’enfant (à 8 jours, entre 9 et 10 mois et entre 24 et 25 mois) avec délivrance d’un certificat : 46 €.
Consultation pour un nourrisson ayant besoin d’un suivi spécifique (entre sa sortie de la maternité et son 28e jour) : 46 €
Certaines consultations sont classées dans la catégorie « très complexe » lorsqu’elles requièrent que le praticien consacre un temps plus long et une attention très particulière, car elles sont assez délicates. Le tarif de ces consultations est fixé à 60 €. Comme vous pourrez le constater, avec ces quelques exemples, elles sont réservées à des situations très spécifiques :
Consultation de synthèse des parents et organisation de la prise en charge réalisée par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave nécessitant une prise en charge chirurgicale.
Consultation initiale d’information et organisation de la prise en charge en cas d’infection par le VIH.
Enfin, depuis le 10 février 2019, on note la création de nouvelles consultations complexes et très complexes :
La consultation très complexe CTE qui est destinée au repérage des signes de trouble du spectre de l’autisme (TSA) chez l’enfant de 0 à 6 ans. Elle peut être réalisée par un médecin généraliste ou un pédiatre. Elle donne lieu à une facturation de 60 €.
La consultation complexe CSE qui a lieu une fois par an et qui permet un suivi et une coordination de la prise en charge d’un enfant autiste. Elle peut se faire auprès d’un pédiatre ou d’un psychiatre. Elle est facturée 46 €.
Le taux de remboursement est dépendant du fait d’avoir ou non choisi et déclaré un médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il peut s’agir d’un praticien généraliste ou d’un spécialiste, conformément à l’article L162-5-3 du Code de sécurité sociale, modifié par LOI n° 2021-502 du 26 avril 2021 — art. 11.
Si vous vous rendez chez votre médecin traitant, son remplaçant en cas d’absence ou un autre praticien lorsque vous vous trouvez loin de votre résidence habituelle, l’Assurance maladie vous remboursera 70 % du montant de la consultation sur la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS), hors dépassement d’honoraires exceptionnel. Il subsistera donc à votre charge le ticket modérateur, soit 30 % : c’est sur ce reste à charge qu’interviendra la mutuelle, qui viendra compléter la part remboursée par la Sécurité sociale.
En revanche, si vous consultez un médecin hors du parcours de soins, le niveau de prise en charge de vos dépenses est très différent. Ainsi, l’Assurance maladie supporte seulement 30 % du tarif de convention ; le reste, soit 70 %, constituera le ticket modérateur. Le remboursement de ce ticket modérateur par votre mutuelle sur sera fonction de votre niveau de garantie (prise en charge partielle ou totale).
La médecine ne peut s’exercer en France que dans le cadre des conditions spécifiées dans l’article L.4111-1 du Code de la Santé publique. Il en est de même pour la profession de chirurgien-dentiste ou de sage-femme. Les médecins peuvent choisir leur secteur d’activité, en fonction de certains critères.
En France, au 1er janvier 2021 on comptait 312 172 médecins inscrits au Conseil national de l'ordre des médecins. Ils sont répartis selon trois secteurs : le secteur 1, le secteur 2 et le secteur 3. Si les médecins des secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, ceux du secteur 3 en revanche sont qualifiés de médecins non conventionnés. Cela veut dire qu'ils ont pris la décision d'exercer en dehors de l'accord du 25 août 2016 conclu entre l'Union nationale des caisses d'Assurance maladie et les organisations syndicales représentant les médecins libéraux.