Après une visite chez le médecin ou lors de l’achat de médicaments en pharmacie, la Sécurité Sociale vous rembourse une part de vos dépenses de santé. Toutefois, une partie reste à votre charge : le ticket modérateur ou TM. S’il est possible d’assumer le reste de vos frais médicaux, sachez qu’une complémentaire santé peut également vous aider à supporter ces coûts.
Définition, calcul, exonérations, majorations, prise en charge par la mutuelle : voici tout ce que vous devez savoir sur le ticket modérateur.
Tout d’abord, le ticket modérateur désigne la partie des frais médicaux qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie.
Ainsi, le montant du ticket modérateur dépend du type de soin reçu et du taux de remboursement fixé par la Sécurité sociale. Par ailleurs, le TM vise à responsabiliser les assurés en les incitant à utiliser les services de santé de manière réfléchie tout en contribuant au financement du système de santé.
Si vous n’êtes pas en mesure d’assumer financièrement le ticket modérateur, alors il peut être judicieux de souscrire une mutuelle santé.
En effet, c’est le principe même d’une complémentaire santé que de compléter le remboursement du reste à charge de ses assurés.
Le système de santé français prévoit une prise en charge partielle ou totale de vos soins de santé. A ce titre, voici les taux de remboursement prévus par la Sécurité Sociale (1) selon le type de prestation :
70% pour les visites chez le médecin généraliste ou spécialiste (30% hors du parcours de soins)
60% pour les visites chez des professionnels de santé paramédicaux ;
80% du forfait hospitalier en cas d’hospitalisation de moins de 30 jours (100% pour les hospitalisations de plus de 30 jours)
60% pour le petit appareillage (attelles, bandages, bas de contention)
15, 30, 65 ou 100 % selon le médicament, pour les frais de pharmacie.
Le calcul du ticket modérateur se base non seulement sur les taux de remboursement mais aussi sur le tarif de convention (BRSS), qui est un tarif de référence établi par la Sécurité Sociale pour chaque acte médical ou prestation de santé.
Prenons l’exemple d’une consultation médicale chez votre médecin généraliste.
La BRSS est fixée à 25 € pour une consultation chez ce type de professionnel de santé conventionné de secteur 1 ou 2. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif conventionnel, soit 17,50 €. Le montant du reste à charge, c’est-à-dire du TM, est par conséquent de 7,50 €, soit 30 % de 25 €. Vous devrez toutefois vous acquitter de la participation forfaitaire, dont le montant est fixé à 1 €.
Le montant total de votre reste à charge sera alors de 8,50 €, soit 7,50 € de TM + 1 € de participation forfaitaire.
Enfin, les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels (notamment de secteur 2) ne sont jamais couverts par l’Assurance maladie.
Afin de limiter vos frais de santé, les complémentaires santé peuvent prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur, sous certaines conditions.
En général, les mutuelles indiquent généralement un pourcentage de prise en charge pour le ticket modérateur. Par exemple, un contrat de complémentaire santé peut couvrir 100%, 200% ou un autre pourcentage du ticket modérateur, en fonction du type de soins.
En revanche, certaines mutuelles fixent des plafonds annuels ou mensuels pour les remboursements du TM. Une fois ce plafond atteint, la mutuelle ne rembourse plus les frais médicaux jusqu'à la période suivante.
Pour pouvoir bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur, vous devez présenter votre carte Vitale à votre praticien ou à votre pharmacien.
Celui-ci transmet votre feuille de soins électronique ou votre facture à l’Assurance Maladie afin de déclencher sa prise en charge. Une fois celle-ci effective, l’Assurance Maladie entre directement en contact avec votre organisme de mutuelle afin d’activer le remboursement de cette dernière.
Si vous avez oublié votre carte Vitale ou que le professionnel de santé ne dispose pas d’un équipement adapté, une feuille de soins vous sera remise. Cette feuille devra être complétée et envoyée à votre caisse primaire d’Assurance maladie.
Dans tous les cas, votre mutuelle procède au remboursement du TM après l’intervention de la Sécurité Sociale, sous quelques jours à deux semaines.
Dans certains cas, vous pouvez même être exempté de ticket modérateur grâce à votre carte de tiers payant, un dispositif qui vous permet d’éviter d’avoir à avancer des frais de santé.
Source complémentaire :
(1) https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement
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