Contrat responsable de mutuelle santé : définition

Contrat responsable : quid en matière de mutuelle santé ?

Afin de diminuer les dépenses de la Sécurité sociale, le gouvernement a instauré en 2006 les contrats de mutuelle dits « responsables ». L’objectif principal est de responsabiliser les assurés vis-à-vis de leurs dépenses de santé et les inciter à respecter le parcours de soins coordonnés.

Ces contrats sont encadrés par la loi et doivent respecter un certain nombre d’exigences, tant en termes de qualité du niveau de couverture fourni, qu’en termes d’accès aux soins. Des plafonds et des planchers de remboursement sont également fixés et doivent être respectés pour que le contrat de mutuelle soit considéré comme responsable.

Que couvrent les contrats responsables de mutuelle santé ?

Pour être considérée comme un contrat responsable, votre mutuelle doit respecter un certain nombre de critères et notamment vous assurer une prise en charge minimum, quel que soit votre profil. 

Ainsi, un contrat de mutuelle responsable doit prendre en charge notamment :

• L’intégralité du ticket modérateur de la majorité des soins pris en charge par la Sécurité sociale (remboursement à 100 % de la base de remboursement), notamment les consultations, à condition que l’assuré respecte le parcours de soin  ;

• Le forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation et ce, sans limites de durée ;

• Deux actes de prévention par an : dépistage, détartrage, vaccination, etc.

• L’intégralité du ticket modérateur des verres et des montures du panier 100% Santé ;

• L’intégralité du ticket modérateur des prothèses dentaires du panier 100% santé ;

• L’intégralité du ticket modérateur des prothèses auditives du panier 100%

Attention, seuls certains équipements précis sont concernés par la réforme 100% santé appelée aussi zéro reste à charge : ce sont ceux appartenant aux « paniers 100 % santé ». En revanche, les contrats responsables doivent appliquer un plafond de remboursement pour les équipements optiques, et les audioprothèses hors panier 100% Santé, vendus à prix libre. 

Selon les contrats, votre mutuelle responsable peut également prendre en charge les dépassements d’honoraires, mais à certaines conditions :

•  pour les consultations, généralistes ou spécialistes, respectant le parcours de soins ;

• si les médecins de secteur 2 consultés sont adhérents à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) ou l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO).

En revanche, les dépenses suivantes ne sont jamais couvertes par les contrats responsables :

• La participation forfaitaire de 1€ sur les consultations et la franchise médicale de 0,50€ sur les médicaments ;

• Les dépassements d’honoraires, lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté ou pour les consultations délivrées par des médecins non adhérents à l’OPTAM…

Contrat responsable et mutuelle : quels avantages et quels inconvénients ?

Les principaux avantages à souscrire un contrat de mutuelle responsable concernent principalement les employeurs et les salariés bénéficiaires de mutuelle d’entreprise :

• la part de cotisation employeur peut être exonérée de charges sociales ;

• la part de cotisation salariale peut être déduite de l’impôt sur le revenu.

La nature responsable du contrat de mutuelle permet aussi aux travailleurs indépendants de déduire, à certaines conditions, leurs cotisations de mutuelle de leur bénéfice imposable (déduction Madelin).

Pour les autres assurés particuliers, le choix d’un contrat de mutuelle responsable participe à faire baisser le coût de leur contrat : leurs garanties sont limitées, et le taux de la taxe d’assurance (Taxe de solidarité additionnelle) appliqué aux cotisations est de 13,27 % au lieu de 20,27 %. Mais attention : cet avantage financier doit être bien évalué. Car si les garanties proposées par un contrat responsable ne couvrent pas suffisamment vos besoins et habitudes de santé, son choix peut ne pas s’avérer économique au final.