• Publié le 12/10/2020
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Mutuelle optique : quelles garanties doit-elle couvrir ?

La vue est une fonction essentielle pour toutes les activités du quotidien : apprendre, se déplacer, travailler, tisser du lien social… Prendre soin de sa santé visuelle concerne donc chacun, quel que soit le moment de la vie. De la prévention au traitement des troubles visuels, les soins optiques font ainsi partie des garanties les plus importantes des contrats de mutuelle ou complémentaire santé, à bien contrôler.

Consultations ophtalmologiques : des tarifs et des montants de remboursements inégaux selon les médecins 

Spécialistes du dépistage et du soin des pathologies de l’œil, les ophtalmologues ou ophtalmologistes réalisent en cabinet différents types d’examens et de traitement. Parmi eux : 

  • la mesure de l’acuité visuelle permettant de détecter d’éventuels troubles de la vue et d’évaluer la nécessité de la prescription ou du renouvellement de lunettes ou de lentilles ;
  • l’examen du fond d’œil afin de contrôler la bonne santé de la rétine ;
  • le dépistage et le suivi du strabisme, du glaucome, de la cataracte ou encore de la dégénérescence maculaire ;
  • le traitement de troubles oculaires comme les inflammations (conjonctivites) ou les blessures de l’œil… 

Ces différents actes sont remboursés à 70 % par la Sécurité sociale en fonction de tarifs spécifiques qui dépendent du type de conventionnement des médecins. 

Exemple : le tarif d’une consultation ophtalmologique sans acte technique est fixé à 30 € pour les médecins conventionnés secteur 1 ou les médecins conventionnés secteur 2 signataires d’un contrat limitant leurs dépassements d’honoraires (contrat Optam). Le montant du remboursement de la Sécurité sociale est donc de 21 € (moins 1 € de participation forfaitaire obligatoire). 

Pour les autres ophtalmologues de secteur 2, le tarif de base de remboursement d’une consultation simple est de 23 € seulement. Le remboursement de la Sécurité sociale se limite donc à 16,10 € (moins 1 € de participation forfaitaire obligatoire), quel que soit le montant des dépassements d’honoraires pratiqués.

Le reste à charge des assurés peut être ensuite intégralement couvert par une mutuelle optique adaptée. 

Lunettes : de nouvelles conditions de prise en charge par l’assurance santé 

La réforme dite du « 100 % Santé » ou du « reste à charge zéro » a considérablement modifié le prix et les conditions de remboursement des lunettes de vue prescrites par un ophtalmologue. 

Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens doivent en effet obligatoirement proposer à leurs clients une gamme de produits optiques dite « de classe A », intégralement remboursables : 

  • un minimum de 17 modèles de montures pour adultes, en au moins deux couleurs différentes (ainsi que 10 modèles de montures pour enfants) ;
  • une gamme de verres correcteurs adaptés à tous les troubles visuels (tous amincis, anti-rayures et anti-reflets). 

En choisissant leur équipement optique parmi ces gammes, les assurés bénéficient alors de sa prise en charge intégrale, couverte d’une part par la Sécurité sociale et d’autre part par leur mutuelle optique. Cette dernière doit impérativement couvrir l’intégralité du reste à charge, quelles que soient les garanties souscrites par l’assuré. 

Les assurés conservent toutefois la liberté de choisir leur monture et leurs verres en dehors de la classe A. Leurs prix sont alors fixés librement par les opticiens : ils ne bénéficient pas de la prise en charge « 100 % Santé », et sont très peu remboursés par la Sécurité sociale. La base de remboursement est de 0,05 euro pour une monture libre, et du même montant pour un verre libre. S’ils choisissent cette option, les assurés doivent donc supporter la quasi-intégralité du prix de leur monture de lunettes et du prix de leurs verres correcteurs.  

Bon à savoir : il est possible de panacher les équipements de classe A et de classe libre, en choisissant par exemple une monture « classe A » avec un reste à charge zéro et des verres de classe B, ou inversement.  

Lentilles de contact : un équipement optique peu remboursé par la Sécurité sociale

Les lentilles de contact ne font pas partie des produits optiques concernés par la réforme « 100 % Santé ». 

La Sécurité sociale les prend en charge à hauteur de 60 % d’un forfait annuel fixé à 39,48 €, de date à date et par œil appareillé. Soit, au maximum, un remboursement des lentilles de 23,70 € par an et par œil, quel que soit le type de lentilles utilisées (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).

Et seules certaines indications peuvent justifier un remboursement :

  • Anisométropie à 3 dioptries ;
  • Aphakie ;
  • Astigmatisme irrégulier ;
  • Kératocône ;
  • Myopie égale ou supérieure à 8 dioptries ;
  • Strabisme accommodatif.

Mais comme pour les verres et les montures de lunettes en tarif libre, le reste à charge des lentilles de contact peut être couvert par une mutuelle optique, en fonction des garanties souscrites.

Opérations laser des yeux : mutuelle optique indispensable !

 Depuis plusieurs années, les évolutions technologiques permettent à la chirurgie de traiter de façon de plus en plus efficace de nombreuses maladies ophtalmologiques. Myopie, astygmatisme, presbytie ou encore hypermétropie peuvent, à certaines conditions, être notablement améliorées grâce aux différents types d’opérations laser des yeux.

Mais le recours à la chirurgie réfractive a un prix souvent élevé… et très rarement pris en charge par la Sécurité sociale ! Considérée comme un acte de confort, l’opération en elle-même ainsi que les frais liés à l’hospitalisation ne permettent de bénéficier d’aucun remboursement (sauf dans le cadre de pathologies très spécifiques ne pouvant pas être corrigées par le port de lunettes ou de lentilles). 

Les garanties optiques des assurances santé (mutuelles ou complémentaires santé) peuvent en revanche proposer la couverture de cette garantie, et prendre ainsi en charge les dépenses d’opération laser des yeux, même s’il s’agit d’un soin de confort.