Quelle est la prise en charge médicale d’une mutuelle santé ? 

Que vous vous rendiez dans un cabinet médical, un hôpital ou une clinique pour consulter un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, vos frais de santé sont en partie pris en charge par la Sécurité sociale. Cette prise en charge médicale au taux de 70 % est fixée en fonction d’un tarif de base de remboursement.

Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant, le tarif de base est de 25 €, et le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70 %. Vous serez donc remboursé de 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire, toujours à la charge des assurés), soit 16,50 €. Le reste sera à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé.

Votre mutuelle santé peut effectivement vous rembourser le reste à charge, que l’on appelle aussi ticket modérateur, mais également les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins (médecins de secteur 2 ou de secteur 3) :

• Pour des garanties de mutuelle affichant une prise en charge à 100 %, votre remboursement mutuelle viendra compléter celui de la Sécurité sociale pour atteindre 100 % de son tarif de base. Dans le cas d’une consultation chez un médecin généraliste, le remboursement mutuelle sera alors de 7,50 € (la franchise de 1 € n’est jamais prise en charge par la mutuelle).

• Pour des garanties à 200%, le remboursement sera de maximum 32,50 € (deux fois le tarif de la Sécurité sociale), pour atteindre 200 % du tarif de base, soit 50 €.

• Pour des garanties à 300 %, vous serez remboursé jusqu'à 57,50 €, pour atteindre 300 % du tarif de base (75 €).

Selon votre contrat, votre remboursement mutuelle peut donc être total ou partiel. Voici un tableau comparatif du remboursement des frais médicaux selon les contrats de mutuelles pour différents types de consultation :

Attention, dans tous les cas, les 1 € de participation forfaitaire ne sont pas pris en charge, ni par la Sécurité sociale, ni par votre mutuelle santé.

Pour les consultations de généralistes ou de spécialistes conventionnés secteur 1, c’est-à-dire ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires, une mutuelle santé 100 % sera suffisante à couvrir l’intégralité de vos frais. En revanche, si vous consultez régulièrement des professionnels de santé de secteur 2 ou non conventionnés, une mutuelle à 200 % ou même à 300 % sera plus adaptée.

En dehors des consultations auprès d’un médecin, votre mutuelle santé peut également prendre en charge le remboursement des soins courants suivants :

• Les médicaments achetés en pharmacie, sur ordonnance

• Les analyses et prises de sang effectuées dans un laboratoire, en clinique ou dans un hôpital

• Les radiographies et autres examens

Certains soins, considérés comme des soins de confort, ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale. C’est le cas par exemple des séances d’ostéopathie, de chiropractie, d’acupuncture ou encore de la phytothérapie.

Ces soins peuvent pourtant être essentiels, et les mutuelles santé l’ont bien compris ! Certaines compagnies vous proposent donc une mutuelle médecine douce et soins naturels, qui prend en charge une partie ou la totalité de vos frais de santé dits alternatifs.

Quelle prise en charge mutuelle en cas d’hospitalisation ?

En cas d’hospitalisation, les frais à prévoir peuvent être très importants, notamment en cas de séjour prolongé. La prise en charge de la Sécurité sociale est plafonnée à 80 % du tarif de base, et ne suffit pas à couvrir l’intégralité des dépenses liées à une hospitalisation.

Une mutuelle hospitalisation permet ainsi de couvrir le reste à charge de 20 %  et ainsi d’être mieux remboursé en cas de séjour à l’hôpital, mais également de bénéficier d’une prise en charge de certains frais non remboursés par la Sécurité sociale :

• Le forfait hospitalier journalier

• Les dépassements d’honoraires des médecins

• Les frais de confort (chambre individuelle, lit supplémentaire pour accompagnant, télévision…)

• Les soins post opératoires

Le remboursement des frais dentaires par la mutuelle santé

Comme pour les soins courants, les consultations chez un dentiste sont remboursées à 70 % du tarif de base par la Sécurité sociale. C’est le cas pour les visites de contrôle, les détartrages, le traitement des caries ou encore la dévitalisation ou l’extraction d’une dent.

Cependant, il est courant que certains dentistes, orthodontistes et médecins stomatologistes pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale. Une mutuelle dentaire est alors indispensable !

Avec une mutuelle vous remboursant à 200 % ou 300 %, vous pouvez donc bénéficier d’un remboursement intégral de la plupart de vos soins dentaires, même en cas de dépassements d’honoraires. Certaines mutuelles dentaires proposent même la prise en charge de l’orthodontie pour adulte, qui n’est pas du tout remboursée par la Sécurité sociale.

Quant aux prothèses dentaires, fixes ou amovibles, le dispositif de « reste à charge zéro » ou « 100 % santé » permet désormais aux assurés de bénéficier de leur prise en charge totale : ce qui suppose toutefois de disposer d’une mutuelle santé qui assure une partie de cette couverture.

La prise en charge des frais optiques

Là encore, la réforme du 100 % santé a profondément modifié le paysage en matière de remboursement des dépenses de santé. L’acquisition de lunettes peut désormais être entièrement remboursée, si monture et verres sont choisis parmi la sélection 100 % santé que chaque opticien doit obligatoirement proposer. Leur coût est alors intégralement pris en charge, conjointement par la Sécurité sociale et la mutuelle (qui reste donc indispensable).

Ce dispositif ne concerne toutefois pas les lentilles, ni les verres et montures ne faisant pas partie du panier 100 % santé. L’intérêt d’une mutuelle optique assez protectrice est donc évident si vous comptez en bénéficier.