Médecins spécialistes : accès aux consultations et modalités de remboursements

Qui sont les médecins spécialistes ? 

Un médecin spécialiste est un professionnel de santé qui, après avoir suivi le tronc commun des études de médecine, a choisi une sphère d’application spécifique pour la suite de ses études. C’est le cas par exemple des cardiologues, des dentistes, des ophtalmologues, des dermatologues, des pédiatres, des endocrinologues ou encore des pneumologues.

 Les médecins spécialistes ne sont donc consultés que pour des pathologies précises, correspondant à leur discipline médicale.

 A contrario, les médecins généralistes peuvent, par définition, être consultés pour différents motifs et sont tout à fait capables d’émettre un diagnostic et sont à même de vous proposer éventuellement une orientation pertinente vers un autre médecin, quels que soient vos symptômes ou vos besoins.

 La distinction entre médecins généralistes et médecins spécialistes est donc importante en matière de santé… Mais elle l’est aussi en termes financiers : en effet, ces deux catégories n’ont pas les mêmes conditions ni les mêmes tarifs de prise en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.  

 Quels sont les tarifs des médecins spécialistes ?

 Les tarifs de base des médecins spécialistes sont fixés par la Sécurité sociale en fonction de leur spécialité. Ils sont, par exemple, en cas de consultation dans le cadre d’un suivi régulier : 

• de 51 € pour un cardiologue ;

• de 46,70 € pour un psychiatre ;

• de 30 € pour un gynécologue ou un ophtalmologue…

 Ces tarifs de base sont pratiqués par les médecins spécialistes de secteur 1. Les médecins spécialistes de secteur 2 ou de secteur 3 pratiquent des tarifs réels plus élevés, car ils appliquent des dépassements d’honoraires.

Comment consulter un médecin spécialiste ? 

Pour que vos consultations soient remboursées au mieux par la Sécurité sociale, vous devez impérativement respecter le parcours de soins. Cela signifie qu’avant de rencontrer un médecin spécialiste, vous devez préalablement consulter votre médecin traitant afin qu’il vous oriente vers eux : . Le cas échéant, votre consultation spécialiste sera alors remboursée normalement par la Sécurité sociale, à hauteur de 70 % du tarif de base (hors dépassements d’honoraires). Dans le cas contraire, votre taux de remboursement ne sera que de 30 %.  

Cette règle ne concerne toutefois pas tous les médecins spécialistes. Vous pouvez consulter directement certains d’entre eux, tout en bénéficiant d’une prise en charge à 70 % par la Sécurité sociale. C’est le cas notamment pour les spécialistes suivants : 

• Les ophtalmologues, pour un bilan de votre vision, une prescription de lunettes ou un renouvellement d’ordonnance par exemple ;

• Les gynécologues, pour tous types d’examen, suivi de grossesse, prescription de contraception ou encore dépistage ;

• Les dentistes et médecins stomatologues, pour des consultations, soins ou interventions chirurgicales buccales, excepté pour les actes chirurgicaux lourds ;

• Les psychiatres et neuropsychiatres, pour les patients de 16 à 25 ans.

 Consultez un médecin généraliste avant d’aller voir un spécialiste permet également d’éviter l’auto-diagnostic. Au vu des résultats de son examen, votre médecin traitant est à même de vous orienter vers le professionnel le plus adapté à votre problématique. 

Médecins spécialistes : comment être bien remboursé par sa mutuelle santé ? 

Tout d’abord, n’oubliez pas de bien respecter le parcours de soins : déclarez un médecin traitant, et consultez-le avant de prendre un rendez-vous chez un médecin spécialiste ! Vos consultations seront alors remboursées à 70 % du tarif de base, hors dépassements d’honoraires.

Tâchez ensuite de choisir des médecins spécialistes conventionnés secteur 1 : leur tarif de consultation correspond à celui fixé par la Sécurité sociale, dont la prise en charge est alors optimale. Votre reste à charge est ensuite intégralement couvert par votre assurance santé (hors 1 € de participation forfaitaire).

Si vos médecins spécialistes réguliers pratiquent des dépassements d’honoraires (secteur 2 ou 3), choisissez une mutuelle dont le niveau de remboursement des consultations spécialistes est supérieur à 100 % : vous serez ainsi remboursé des dépassements d’honoraires, en totalité ou en partie en fonction des dépassements pratiqués et de votre niveau de garantie.

 N’hésitez pas, enfin, à demander plusieurs devis de mutuelle afin de bien les comparer et trouver un contrat adapté à vos besoins, quel que soit votre profil : célibataire, couple, famille, voire famille nombreuse.