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Complémentaire santé hospitalisation

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L'assurance hospitalisation adaptée à vos soins hospitaliers

C’est parce que la vie est pleine de surprises que nous vous offrons plus de sérénité en créant la couverture santé Hospitalisation. Avec elle, vous avez l’assurance de maîtriser votre budget et de bénéficier d’une bonne prise en charge lors de vos futurs séjours à l'hôpital pour vos soins santé.

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Et concrètement, quels remboursements pour des soins hospitaliers sont possibles ? Voici quelques exemples :

Vous venez de subir une opération réalisée par un médecin réalisant des dépassements d’honoraires maitrisés (adhérent OPTAM). Cette opération vous a couté 422 €. Avec le Niveau 6 de notre formule Santé Éco, vous n'avez pas de reste à charge.

*Produit géré par APRIL Santé Prévoyance, co-conçu et assuré par UNMI’Mut.

  • Niveau 3
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    • 271.7€
  • Niveau 5
    • 0€
    • 150.3€
    • 271.7€
  • Niveau 6
    • 0€
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Tout ce qu’il faut savoir sur la mutuelle hospitalisation

Complémentaire santé, assurance santé, mutuelle hospitalisation ? Existe-t-il une réelle différence ?

Une mutuelle est une société à but non lucratif, fondée sur le principe de solidarité. Elle propose donc des contrats d'assurance complémentaire santé supplémentaires aux remboursements des hospitalisations de la Sécurité sociale.

Dans le langage courant, le mot mutuelle est utilisé pour désigner toute complémentaire santé (qu'elle soit proposée par une mutuelle ou une compagnie d'assurance).
Cette utilisation est due au fait qu'historiquement, les mutuelles étaient les seules à proposer une couverture santé complémentaire à la Sécurité sociale.

Afin de vous faciliter la lecture de nos contenus, le terme "mutuelle" pourra être utilisé dans ce sens courant du langage.

Pourquoi souscrire une complémentaire santé APRIL pour vos hospitalisations ?

Notre complémentaire santé hospitalisation vous permet de bénéficier d'une prise en charge intégrale pour les frais d'hospitalisation, que ce soit en cas de passage aux urgences ou d'hospitalisation programmée. Cette solution vous permet également de couvrir les honoraires des professionnels de santé, les dépassements d'honoraires et les frais de chambre particulière.

Nos engagements : 

Notre objectif est de vous offrir les meilleurs tarifs et les garanties les plus complètes pour votre complémentaire santé. Nous mettons également un point d'honneur à être transparents sur nos conditions et nos tarifs pour vous permettre de choisir la solution la plus adaptée à vos besoins et à vos moyens.

Mutuelle hospitalisation : comment choisir le bon niveau de garantie ?

Avec APRIL, vous pouvez moduler votre contrat en fonction de vos besoins et de votre situation personnelle (âge, état de santé, situation professionnelle, etc.). En pratique, si vous êtes amené à être hospitalisé de façon régulière, vous pouvez augmenter votre niveau de prise en charge sur ce poste de dépense précis sans avoir à souscrire le même niveau de couverture sur d’autres garanties qui vous seraient moins essentielles. 

Le jour de l'hospitalisation, vous devrez présenter votre carte de complémentaire santé à l'accueil de l'établissement médical. Les frais seront alors directement pris en charge par votre complémentaire santé APRIL, dans la limite des garanties souscrites.

Est-ce que le forfait journalier hospitalier est remboursé par la mutuelle hospitalisation ?

Ces frais ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale mais peuvent être remboursés intégralement ou en partie par votre mutuelle hospitalisation ou votre complémentaire santé, selon votre contrat.

Comment me faire rembourser de la chirurgie ambulatoire par ma mutuelle hospitalisation?

Vous devez envoyer votre bon de sortie à l’Assurance Maladie qui est chargée de vous rembourser une partie de la somme que vous avez réglée.
L’autre partie sera prise en charge par votre complémentaire santé. Si vous avez opté pour une couverture complète dans le cadre de votre mutuelle hospitalisation, vous avez des chances de vous retrouver avec un reste à charge nul.

J’ai été hospitalisé en ambulatoire, et l’établissement me réclame des frais de confort. Qu’est-ce que c’est ? Est-ce remboursé ?

Ce sont généralement des prestations optionnelles que peuvent pratiquer certains établissements dans le cadre de l’hospitalisation (matériel, repas, mobilier, sanitaire individuel…).
Ces prestations ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale mais peuvent l’être par votre mutuelle ou complémentaire santé, cela dépend de votre contrat et de vos garanties.

Mutuelle hospitalisation : comment la choisir ?

Le plus souvent imprévisible, un séjour à l’hôpital peut entraîner des frais élevés, qui ne sont pas intégralement pris en charge par l’Assurance maladie. Pour obtenir un meilleur remboursement de ces dépenses de santé, il est donc indispensable de souscrire une mutuelle hospitalisation suffisamment adaptée.

Qu’est-ce que l’hospitalisation ambulatoire ?

Une hospitalisation ambulatoire est souvent liée à une opération. Cela peut durer de quelques heures à une journée maximum, et le patient ne passe pas de nuit à l'hôpital.
C’est par exemple le cas lorsqu’il s’agit d’effectuer certaines opérations optiques (comme celle de la cataracte) ou dentaire. L'opération se déroule à l'hôpital et est pratiquée par le chirurgien spécialisé mais vous êtes en mesure de rentrer chez vous après. Cela permet de désengorger le flux de patients et de se plier aux directives des autorités de santé en matière de politique d’accueil et de prise en charge. L’objectif est de réduire le nombre de séjours supérieurs à une journée en hôpital dans les cas où cela n’est pas nécessaire.

Qu’est-ce que le forfait journalier hospitalier ?

Il s’agit d’une participation financière aux frais d’hébergement et d'entretien qui peut être demandée lors d’une hospitalisation. Le forfait journalier hospitalier (FJH) comprend les frais de restauration, d’hôtellerie et les frais fixes (chauffage, climatisation, entretien, etc.). Son coût s’élève à 20 € par jour en hôpital et en clinique, et 15 € par jour dans les services psychiatriques.

Mutuelle hospitalisation : un remboursement complémentaire à celui de la Sécurité sociale

En tant qu’assuré d’un des régimes de la Sécurité sociale, vous bénéficiez d’une prise en charge de vos dépenses de santé par l’Assurance maladie. Rarement intégral, ce remboursement s’effectue sur la base de taux spécifiques appliqués à des tarifs conventionnels.

Dans le cadre d’une hospitalisation, l’Assurance maladie rembourse ainsi 80 % des frais de séjour à l’hôpital ainsi que des honoraires des médecins et auxiliaires de santé. Il est identique pour une hospitalisation programmée ou une hospitalisation en urgence.

Bon à savoir : le taux de remboursement de la Sécurité sociale est le même en hôpital public et en hôpital privé : 80 % du tarif de base. Et cela même si l’établissement de santé n’est pas conventionné ! Toutefois, dans cette dernière hypothèse, vous devrez faire vous-même l’avance de vos frais d’hospitalisation. De plus les tarifs pratiqués en clinique privée, et plus encore en clinique non conventionnées, comprennent souvent d'importants dépassements d'honoraires, non pris en charge par la Sécurité sociale.

Si vous bénéficiez de soins associés, avant ou après votre hospitalisation, le taux de prise en charge de l’Assurance maladie variera en fonction de sa nature. Il est par exemple de 70 % pour une consultation chez un anesthésiste avant une chirurgie, ou de 60 % pour un soin de rééducation post-opératoire. Quant aux frais de transport médical, ils sont remboursés à 55 %

En cas d’hospitalisation, restent donc ensuite à votre charge :

  • Le ticket modérateur des frais des séjours et des honoraires médicaux, c’est-à-dire la différence entre leur coût et le remboursement de l’Assurance maladie.

  • Les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins hospitaliers

  • Les prestations de confort (chambre individuelle, télévision…)

  • Un forfait journalier hospitalier de 20 € par jour en hôpital ou en clinique (et de 15 € en établissement psychiatrique)(2).

Ajoutées les unes aux autres, ces dépenses peuvent vite atteindre plusieurs milliers d’euros ! Mais vous pouvez réduire voire supprimer ce reste à charge des frais d'hospitalisation grâce à une mutuelle santé adaptée. 

Bon à savoir : le forfait journalier hospitalier est dû lorsque votre séjour à l’hôpital excède 24 heures. Il se monte à 20 € par jour à l’hôpital comme en clinique, à 15 € par jour si vous êtes hospitalisé dans un service psychiatrique (2).

Vous n’aurez pas à vous en acquitter si : 

  • Vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale d'État

  • Vous êtes titulaire d’une pension militaire

  • Vous êtes hospitalisée pendant les 4 derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement

  • Votre enfant bénéficie d’une allocation du fait d’un handicap

  • Votre nouveau-né est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance

  • Vous êtes rattaché au régime de l’Alsace-Moselle

  • Vous êtes hospitalisé à domicile

  • Vous êtes victime d’un acte terroriste

  • Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

  • Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle.

Les modalités de remboursement d’une mutuelle hospitalisation

Le remboursement de la mutuelle hospitalisation peut s’exprimer sous différentes formes :

  • Au forfait : en fonction d’un plafond en euros par jour la plupart du temps

  • En taux de prise en charge en fonction du tarif de base de la Sécurité sociale (150, 300, 400 %...) : plus il est élevé, meilleure est votre protection. En conséquence, la cotisation est aussi plus chère !

  • Aux frais réels : dans cette hypothèse, la complémentaire hospitalisation rembourse intégralement le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et le forfait journalier obligatoire. Ces contrats sont évidemment les plus onéreux !

Les formules les plus couvrantes prévoient également la prise en charge de services annexes comme la garde d’enfants pendant l’hospitalisation de leurs parents. 

Souscrire une mutuelle hospitalisation seule, c’est possible ?

Oui, par exemple si la garantie hospitalisation de votre mutuelle d’entreprise n’est pas assez protectrice. Comme son nom l’indique, une mutuelle hospitalisation seule assume uniquement les dépenses liées aux séjours hospitaliers. Spécialisée sur cette prestation, elle prévoit ainsi des taux de remboursement plus élevés qu’une complémentaire santé classique. 

En outre, comme elle ne couvre pas les autres soins (médicaments, soins médicaux courants, soins dentaires, soins auditifs, soins d’optique…), elle est proposée moyennant des cotisations plus faibles qu’une mutuelle généraliste. 

Comment bien choisir sa mutuelle garantie hospitalisation ?

Bien entendu, le montant de la prime et le niveau de garantie sont des critères déterminants dans le choix d’une mutuelle hospitalisation. Mais ils ne sont pas les seuls ! Comparez également les offres en fonction de leurs conditions spécifiques, notamment : 

  • Les exclusions de garanties : le contrat peut ainsi prévoir la non prise en charge de l’hospitalisation si elle est consécutive, par exemple, à la pratique d’une activité sportive à risque

  • Le montant des plafonds de remboursement, tant pour les frais d’hospitalisation que pour le tarif de la chambre particulière

  • La durée pendant laquelle l’hospitalisation est prise en charge (en jours ou en mois)

Ai-je droit à une prise en charge par ma complémentaire santé pour un lit d’accompagnant d’enfant hospitalisé ?

Oui, il est possible de se faire rembourser les frais liés à un lit d’accompagnant d’enfant hospitalisé, si votre contrat de mutuelle hospitalisation le prévoit. 

Demander un lit accompagnant lorsque votre enfant de moins de 16 ans est hospitalisé est possible, mais il n’est néanmoins pas remboursé par la Sécurité sociale. Il faut généralement compter jusqu’à 60 € par nuit pour un lit accompagnant, qui peuvent être pris en charge par la complémentaire santé selon les garanties souscrites.

Questions et réponses

Quels sont les frais couverts en cas d’hospitalisation pour maternité ou chirurgie ?

Christiane • 19 janvier 2023

Bonjour Christiane,
En cas d’hospitalisation en secteur conventionné, pour les séjours en médecine, chirurgie, hospitalisation à domicile et maternité, sont généralement pris en charge les frais suivants :
- Frais de séjour : en cas d’hospitalisation, cette garantie rembourse l’ensemble des frais de séjour restant à votre charge après un remboursement partiel de la Sécurité sociale.
- Forfait journalier hospitalier : est pris en charge le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers pour couvrir les frais d’hébergement et d’entretien entraînés par une hospitalisation. Le montant de ce forfait est règlementé et facturé pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement public ou privé, y compris le jour de sortie.
- Honoraires médicaux et chirurgicaux : sont pris en charge au titre de cette garantie le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux relatifs à une hospitalisation (y compris en cas d’hospitalisation à domicile) ou à une intervention chirurgicale. Le niveau de prise en charge varie selon que le médecin est adhérent ou non adhérent à un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) prévu par la convention nationale médicale.
- Chambre particulière (hors hospitalisation psychiatrique) : prise en charge des frais de chambre particulière pour les séjours en médecine, chirurgie et maternité.
- Frais d’accompagnant : cette garantie prévoit, en cas d’hospitalisation d’un assuré, le versement d’un forfait journalier prenant en charge le cas échéant les frais de repas et de lit de l’accompagnant. Anne • 20 janvier 2023

Les séjours en psychiatrie sont-ils couverts par une garantie hospitalisation ?

Jean • 9 février 2023

Bonjour Jean, concernant les séjours en soins de suite, réadaptation, rééducation et assimilés ainsi que les séjours en psychiatrie en secteur conventionné, sont effectivement pris en charge le forfait journalier hospitalier, les frais de séjour, les honoraires et frais médicaux pour :
- Les séjours en soins de suite, de rééducation, de réadaptation et de diététique, les cures thermales avec hospitalisation, les frais de maison de repos, de convalescence, de moyens séjours ou assimilés,
- Les séjours relatifs à la désintoxication alcoolique, médicamenteuse, de stupéfiants et substances analogues.
- Les hospitalisations pour motif psychiatrique prises en charge par la Sécurité Sociale.Stéphanie • 13 février 2023

Que se passe-t-il en cas d’hospitalisation en secteur non conventionné ?

Younès • 16 mai 2023

Bonjour Younès, pour une hospitalisation en secteur non conventionné, sont pris en charge le forfait journalier hospitalier, la participation forfaitaire, les frais de séjour et de soins pris en charge par la Sécurité sociale. La prise en charge s’effectue sur la base de 100% de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.Anne • 22 mai 2023

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