Le plus souvent imprévisible, un séjour à l’hôpital peut entraîner des frais élevés, qui ne sont pas intégralement pris en charge par l’Assurance maladie. Pour obtenir un meilleur remboursement de ces dépenses de santé, il est donc indispensable de souscrire une mutuelle hospitalisation suffisamment adaptée.
En tant qu’assuré d’un des régimes de la Sécurité sociale, vous bénéficiez d’une prise en charge de vos dépenses de santé par l’Assurance maladie. Rarement intégral, ce remboursement s’effectue sur la base de taux spécifiques appliqués à des tarifs conventionnels.
Dans le cadre d’une hospitalisation, l’Assurance maladie rembourse ainsi 80 % des frais de séjour à l’hôpital ainsi que des honoraires des médecins et auxiliaires de santé. Il est identique pour une hospitalisation programmée ou une hospitalisation en urgence.
Bon à savoir : le taux de remboursement de la Sécurité sociale est le même en hôpital public et en hôpital privé : 80 % du tarif de base. Et cela même si l’établissement de santé n’est pas conventionné ! Toutefois, dans cette dernière hypothèse, vous devrez faire vous-même l’avance de vos frais d’hospitalisation. De plus les tarifs pratiqués en clinique privée, et plus encore en clinique non conventionnées, comprennent souvent d'importants dépassements d'honoraires, non pris en charge par la Sécurité sociale.
Si vous bénéficiez de soins associés, avant ou après votre hospitalisation, le taux de prise en charge de l’Assurance maladie variera en fonction de sa nature. Il est par exemple de 70 % pour une consultation chez un anesthésiste avant une chirurgie, ou de 60 % pour un soin de rééducation post-opératoire. Quant aux frais de transport médical, ils sont remboursés à 65 %.
En cas d’hospitalisation, restent donc ensuite à votre charge :
Le ticket modérateur des frais des séjours et des honoraires médicaux, c’est-à-dire la différence entre leur coût et le remboursement de l’Assurance maladie ;
Les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins hospitaliers ;
Les prestations de confort (chambre individuelle, télévision…) ;
Un forfait journalier hospitalier de 20 € par jour en hôpital ou en clinique (et de 15 € en établissement psychiatrique).
Ajoutées les unes autres, ces dépenses peuvent vite atteindre plusieurs milliers d’euros ! Mais vous pouvez réduire voire supprimer ce reste à charge grâce à une mutuelle hospitalisation adaptée.
Bon à savoir : le forfait journalier hospitalier est dû lorsque votre séjour à l’hôpital excède 24 heures. Il se monte à 20 € par jour à l’hôpital comme en clinique, à 15 € par jour si vous êtes hospitalisé dans un service psychiatrique. Vous n’aurez pas à vous en acquitter si :
Vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale d'État ;
Vous êtes titulaire d’une pension militaire ;
Vous êtes hospitalisée pendant les 4 derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement ;
Votre enfant bénéficie d’une allocation du fait d’un handicap ;
Votre nouveau-né est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
Vous êtes rattaché au régime de l’Alsace-Moselle ;
Vous êtes hospitalisé à domicile ;
Vous êtes victime d’un acte terroriste ;
Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle.
Le remboursement de la mutuelle hospitalisation peut s’exprimer sous différentes formes :
Au forfait : en fonction d’un plafond en euros par jour la plupart du temps ;
En taux de prise en charge en fonction du tarif de base de la Sécurité sociale (150, 300, 400 %...) : plus il est élevé, meilleure est votre protection. En conséquence, la cotisation est aussi plus chère !
Aux frais réels : dans cette hypothèse, la complémentaire hospitalisation rembourse intégralement le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et le forfait journalier obligatoire. Ces contrats sont évidemment les plus onéreux !
Les formules les plus couvrantes prévoient également la prise en charge de services annexes comme la garde d’enfants pendant l’hospitalisation de leurs parents.
Souscrire une mutuelle hospitalisation seule : c’est possible ?
Oui, par exemple si la garantie hospitalisation de votre mutuelle d’entreprise n’est pas assez protectrice. Comme son nom l’indique, une mutuelle hospitalisation seule assume uniquement les dépenses liées aux séjours hospitaliers. Spécialisée sur cette prestation, elle prévoit ainsi des taux de remboursement plus élevés qu’une complémentaire santé classique.
En outre, comme elle ne couvre pas les autres soins (médicaments, soins médicaux courants, soins dentaires, soins auditifs, soins d’optique…), elle est proposée moyennant des cotisations plus faibles qu’une mutuelle généraliste.
Bien entendu, le montant de la prime et le niveau de garantie sont des critères déterminants dans le choix d’une mutuelle hospitalisation. Mais ils ne sont pas les seuls ! Comparez également les offres en fonction de leurs conditions spécifiques, notamment :
Les exclusions de garanties : le contrat peut ainsi prévoir la non prise en charge de l’hospitalisation si elle est consécutive, par exemple, à la pratique d’une activité sportive à risque ;
Le montant des plafonds de remboursement, tant pour les frais d’hospitalisation que pour le tarif de la chambre particulière ;
La durée pendant laquelle l’hospitalisation est prise en charge (en jours ou en mois).