Remboursement des frais d’hospitalisation : tout ce que vous devez savoir
Une hospitalisation, qu'elle soit programmée ou en urgence, génère toujours des frais importants. Car contrairement aux idées reçues, un séjour à l'hôpital ou en clinique n'est pas entièrement pris en charge par l'Assurance Maladie. Entre le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les éventuels dépassements d’honoraires et les frais de confort, votre reste à charge peut rapidement devenir conséquent sans une bonne mutuelle santé. APRIL vous explique en détail les différents frais liés à une hospitalisation et leur niveau de remboursement.
En résumé
Une hospitalisation entraîne plusieurs frais : frais de séjour, honoraires médicaux, forfait journalier hospitalier, dépassements d’honoraires et frais de confort.
L’Assurance Maladie rembourse 80 % du tarif conventionnel des frais de séjour en établissement public ou privé conventionné.
Les 20 % restants correspondent au ticket modérateur, généralement pris en charge par une mutuelle.
Le forfait journalier hospitalier s’élève à 20 € par jour (15 € en psychiatrie) et n’est jamais remboursé par l’Assurance Maladie.
Certains cas permettent une prise en charge à 100 % du tarif de base : affection longue durée, accident du travail, maternité, hospitalisation longue à partir du 31ᵉ jour, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide médicale d'État.
Les dépassements d’honoraires et les frais de confort (chambre particulière, télévision, accompagnant) ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
Une complémentaire santé adaptée peut couvrir le ticket modérateur, le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires et certains frais annexes.
Le remboursement des frais d'hospitalisation par l'Assurance Maladie
Les frais de séjour liés à une hospitalisation dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée sont remboursés par l'Assurance Maladie à hauteur de 80 % du tarif conventionnel*. Il n'y a aucune différence de prise en charge entre le secteur public et le secteur privé conventionné.
Ces frais de séjour comprennent :
Les frais d'hébergement ;
Les honoraires des professionnels de santé intervenant pendant votre séjour ;
Les examens et analyses de laboratoire ;
Les frais de salle d'opération le cas échéant.
Le ticket modérateur de 20 %* reste donc à votre charge, mais est remboursé par votre complémentaire santé. Quant aux dépassements d’honoraires médicaux, souvent appliqués par les praticiens hospitaliers, ils ne sont pas inclus dans le calcul de remboursement de l’Assurance Maladie, mais peuvent là aussi être couverts par votre mutuelle selon son niveau de garantie.
Mutuelle hospitalisation
Les cas de prise en charge à 100 %
Dans certaines situations particulières, l'Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais d'hospitalisation*.
Hospitalisations longues
Pour les séjours dépassant 30 jours, la prise en charge à 100 %* du tarif de base s'applique à partir du 31ᵉ jour uniquement. Les 30 premiers jours restent remboursés à 80 %*.
Actes lourds
Les actes diagnostiques ou thérapeutiques ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, ou dont le tarif est d'au moins 120 €*, sont pris en charge à 100 %*.
Situations de santé spécifiques
Affection longue durée (ALD) exonérante pour les soins liés à la pathologie ;
Accident du travail ou maladie professionnelle ;
Femmes enceintes : hospitalisations durant les 4 derniers mois de grossesse ; l'accouchement et les 12 jours suivants ;
Nouveau-nés : hospitalisations dans les 30 premiers jours suivant la naissance ;
Titulaires d'une pension d'invalidité ou militaire ;
Bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire) ou de l'AME (Aide médicale d'État) ;
Régime local d'Alsace-Moselle ;
Victimes d'actes de terrorisme (avec attestation).
Conseil APRIL
Si vous êtes atteint d'une affection longue durée, assurez-vous que votre médecin a bien établi le protocole de soins et qu'il a été validé par le médecin conseil de l'Assurance Maladie. Cela vous garantit une prise en charge à 100 %* pour tous les soins liés à votre pathologie.
Le forfait journalier hospitalier (FJH)
Créé en 1983 pour contribuer au financement du système de santé, le forfait journalier hospitalier est une participation forfaitaire que chaque patient doit régler pour couvrir les frais d'hébergement non pris en charge par l'Assurance Maladie.
Son montant est fixé à 20 € par jour* pour les séjours en hôpital ou en clinique, et à 15 € par jour* pour les séjours en service psychiatrique.
Le FJH couvre les frais de restauration (repas), les frais d'hôtellerie (linge de literie et de toilette, service de nettoyage) et les frais fixes (chauffage, climatisation, entretien des équipements).
Le forfait hospitalier s'applique à toutes les hospitalisations complètes :
Services de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ;
Services de soins de suite et de réadaptation ;
Services de psychiatrie.
Il est dû du jour de votre entrée jusqu'au jour de votre sortie inclus, quelle que soit l'heure. Ainsi, même un séjour de moins de 24 heures qui s'étend sur deux jours calendaires donne lieu au paiement de deux forfaits.
Le FJH ne s'applique pas aux hospitalisations en ambulatoire (moins de 24 heures sur un seul jour calendaire), aux hospitalisations à domicile, aux consultations externes, ni aux séances de chimiothérapie, radiothérapie ou hémodialyse.
Exonérations du forfait hospitalier
Certaines personnes sont dispensées du paiement du FJH :
Femmes enceintes : durant les 4 derniers mois de grossesse, l'accouchement et les 12 jours suivants ;
Nouveau-nés : dans les 30 jours suivant leur naissance, y compris les prématurés ;
Interruption de grossesse thérapeutique ou fausse couche (sous conditions) ;
Accident du travail ou maladie professionnelle (si hospitalisation en rapport direct) ;
Enfants handicapés de moins de 20 ans en centre d'éducation spécialisée ;
Bénéficiaires de l'AEEH ou de la CMI avec mention invalidité ;
Régime local d'Alsace-Moselle ;
Titulaires d'une pension militaire ;
Victimes d'actes de terrorisme (pour soins liés) ;
Donneurs d'organes ou de produits du corps humain ;
Bénéficiaires de la CSS ou de l'AME.
Important : pour un séjour de 15 jours, le forfait hospitalier représente 300 €* (15 × 20 €*) qui resteront à votre charge sans mutuelle. Une complémentaire santé peut rembourser ce montant partiellement ou intégralement selon vos garanties.
Les frais d’hospitalisation non remboursés par l'Assurance Maladie
Les dépassements d'honoraires
Dans les hôpitaux publics comme dans les cliniques privées, les médecins peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires, notamment les anesthésistes et les chirurgiens. Ces dépassements ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie.
En cas d'intervention programmée, le praticien doit vous remettre un devis mentionnant ces dépassements. Vous pouvez alors contacter votre mutuelle pour connaître votre niveau de prise en charge. Selon votre contrat, la complémentaire santé pourra rembourser tout ou partie de ces dépassements, notamment si le professionnel a adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
Les frais de confort
Lors de votre admission, l'établissement peut vous proposer des prestations de confort qui resteront entièrement à votre charge :
Chambre particulière : une chambre individuelle vous sera facturée en supplément, sauf si une prescription médicale impose votre isolement pour des raisons sanitaires. Conformément à l'article R162-27 du Code de la Sécurité sociale, les prestations pour exigences particulières du patient sans fondement médical ne donnent lieu à aucune prise en charge par l'Assurance Maladie.
Autres équipements : télévision, ligne téléphonique, connexion internet, repas améliorés, présence d'un accompagnant dans une chambre familiale... Toutes ces prestations additionnelles sont facturées séparément. Bien que non obligatoires, ces équipements contribuent grandement au bien-être pendant l'hospitalisation. Selon vos garanties, votre mutuelle peut en rembourser une partie ou la totalité.
Le + APRIL
Nos formules de complémentaires santé hospitalisation vous proposent différents niveaux de garantie pour s’ajuster étroitement à vos besoins de prise en charge à l’hôpital :
dépassements d’honoraires couverts jusqu’à 300 % voire 400 % grâce à certains de nos bonus fidélité ;
forfait journalier en euros pour votre chambre particulière, mais aussi et le lit et les repas de votre accompagnant ;
accompagnement et aides domestiques gratuites pendant et après votre hospitalisation (sous conditions), grâce à l’association des assurés APRIL dont vous êtes automatiquement adhérent dès la souscription de votre solution santé.
Les autres frais liés à l'hospitalisation, à prendre en compte
Une hospitalisation génère également des dépenses avant et après le séjour, parmi lesquelles :
Les consultations pré et post-opératoires : la consultation d'un anesthésiste avant une intervention est remboursée à 70 % du tarif conventionnel*, hors dépassements d’honoraires. Les séances de rééducation après l'hospitalisation sont quant à elles prises en charge à 60 %*.
Frais de transport : sur prescription médicale et si votre état le justifie, les frais de transport entre votre domicile et l'établissement (entrée et sortie) peuvent être remboursés par l'Assurance Maladie. Ces transports doivent être effectués en ambulance, VSL ou taxi conventionné selon votre situation.
La prise en charge de l’hospitalisation par votre mutuelle santé
Face à ces multiples frais, souscrire une complémentaire santé avec de bonnes garanties hospitalisation est indispensable pour protéger votre budget. Une mutuelle peut rembourser :
Le ticket modérateur de 20 %* sur les frais de séjour ;
Le forfait journalier hospitalier (20 €* ou 15 €* par jour) ;
Les dépassements d'honoraires selon vos garanties (souvent entre 200 %* et 400 %* de la BRSS) ;
Une partie ou la totalité des frais de confort (chambre particulière, télévision).
Bon à savoir : les contrats responsables doivent obligatoirement rembourser le forfait journalier hospitalier dans son intégralité et sans limite de durée. C'est une garantie minimale imposée par la loi.
Hospitalisation, ce qu'il faut retenir :
Même à l’hôpital public, une hospitalisation n’est jamais totalement gratuite sans mutuelle.
Le forfait journalier est dû pour chaque jour d’hospitalisation, entrée et sortie comprises.
Une hospitalisation de 15 jours représente déjà 300 € de forfait hospitalier sans complémentaire santé.
Les dépassements d’honoraires peuvent fortement alourdir la facture, notamment en chirurgie ou en anesthésie.
Les frais de confort restent facultatifs mais peuvent améliorer nettement le séjour, et certaines mutuelles les remboursent.
Les consultations pré et post-opératoires ainsi que certains frais de transport peuvent générer des coûts supplémentaires.
Les contrats responsables doivent obligatoirement rembourser le forfait journalier hospitalier sans limite de durée.
Choisir une mutuelle avec de bonnes garanties hospitalisation permet de protéger efficacement son budget en cas d’imprévu.
Frais d’hospitalisation : vos questions, nos réponses
Qu'est-ce que le forfait journalier hospitalier et combien coûte-t-il ?
Qu'est-ce que le forfait journalier hospitalier et combien coûte-t-il ?
Le forfait journalier hospitalier (FJH) est une participation forfaitaire que chaque patient doit régler pour couvrir les frais d'hébergement liés à son hospitalisation, dès lors qu’il passe au moins une nuit à l’hôpital.
Son montant est fixé à 20 € par jour* pour les hospitalisations complètes en hôpital ou clinique, et à 15 € par jour* pour les séjours en service psychiatrique. Ce forfait couvre les frais de restauration (repas), les frais d'hôtellerie (linge, nettoyage) et les frais fixes (chauffage, entretien des équipements).
Le FJH est dû du jour de votre entrée jusqu'au jour de votre sortie inclus, quelle que soit l'heure. Les contrats responsables de complémentaire santé doivent obligatoirement rembourser le forfait hospitalier dans son intégralité et sans limite de durée.
L'Assurance Maladie rembourse-t-elle tous mes frais d'hospitalisation ?
L'Assurance Maladie rembourse-t-elle tous mes frais d'hospitalisation ?
Non, l'Assurance Maladie ne rembourse que 80 % des frais de séjour* dans les établissements publics et privés conventionnés. Les 20 %* restants (le ticket modérateur) sont à votre charge, sauf dans certains cas de prise en charge à 100 %* (ALD, accident du travail, femmes enceintes, séjours de plus de 30 jours à partir du 31ᵉ jour, etc.).
De plus, l'Assurance Maladie ne rembourse jamais le forfait journalier hospitalier de 20 €* par jour, les dépassements d'honoraires pratiqués par certains médecins, les frais de confort (chambre particulière, télévision, téléphone).
Sans mutuelle, votre reste à charge peut donc devenir très important, notamment en cas d'hospitalisation prolongée ou d'intervention avec dépassements d'honoraires.
Puis-je être exonéré du forfait journalier hospitalier ?
Puis-je être exonéré du forfait journalier hospitalier ?
Oui, certaines catégories de personnes et situations particulières permettent d'être dispensé du paiement du forfait hospitalier.
Les principales exonérations concernent les femmes enceintes (durant les 4 derniers mois de grossesse, l'accouchement et les 12 jours suivants), les nouveau-nés dans leurs 30 premiers jours, les hospitalisations liées à un accident du travail ou une maladie professionnelle, les bénéficiaires de la CSS ou de l'AME, les personnes rattachées au régime local d'Alsace-Moselle, et les donneurs d'organes.
Les enfants handicapés de moins de 20 ans bénéficiaires de l'AEEH ou de la CMI avec mention invalidité sont également exonérés, ainsi que les titulaires d'une pension militaire et les victimes d'actes de terrorisme pour les soins en rapport avec l'acte.
Si vous ne bénéficiez d'aucune exonération et n'avez pas de mutuelle, vous pouvez déposer une demande de prise en charge auprès de votre caisse d'Assurance Maladie dans le cadre de l'action sanitaire, selon votre situation financière.
