Une urgence médicale peut être définie comme « une mise en danger à brève échéance – l’heure ou la demi-journée – de l’intégrité physique, voire de la vie d’une personne »*
Dans ce guide, vous trouverez toutes les informations sur la prise en charge des soins en urgence, c’est-à-dire les frais qui sont remboursés par l’Assurance maladie et ceux qui peuvent l’être en partie ou en totalité si vous êtes détenteur d’une mutuelle de santé.
Ces soins font l’objet d’une tarification spécifique dans deux situations et les tarifs appliqués doivent respecter les tarifs opposables (sans dépassement) :
Médecin traitant avec orientation vers un médecin correspondant.
Consultation du médecin traitant en urgence en réponse à une demande du centre de régulation des urgences.
Le montant de la consultation dépendra du secteur d’activité du professionnel de santé (généraliste secteur 1 – généraliste secteur 2 - généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Dans ces trois cas, vos frais seront remboursés à hauteur de 70 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) moins une participation forfaitaire de 1 € qui est déduite du montant des remboursements. Pour couvrir le reste à charge (ticket modérateur), soit 30 % des frais engagés, il est préférable d’avoir souscrit à une assurance complémentaire santé.
La participation forfaitaire de 1 € est due pour chaque consultation, sauf pour les mineurs et les femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement. En sont également exonérés les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État.
Vous avez pu contacter votre médecin traitant (consultation ou téléconsultation) et celui-ci vous adresse à un médecin correspondant qui vous prendra en charge dans les 48 heures.
Généraliste secteur d’activité 1
Le tarif pratiqué par ce professionnel de santé est celui fixé par convention avec l’Assurance maladie. Ce médecin est autorisé à des dépassements d’honoraires, mais de façon exceptionnelle (par exemple : consultation en dehors des heures d’ouverture de son cabinet). Ces dépassements ne sont pas supportés par l’Assurance maladie, que ce praticien soit votre médecin traitant, dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.
Le médecin généraliste consulté en urgence facture 30 €, le montant remboursé s’élève à 20 €, le reste à charge est donc de 10 €.
Généraliste secteur d’activité 2
Ce praticien pratique des honoraires libres. La base pour le calcul des remboursements est celle du secteur 1. En urgence, il facture 28 €. L’Assurance maladie rembourse 18,60 €. Il reste à votre charge la somme de 9,40 €.
Généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam)
Ce professionnel de santé conventionné a choisi de pratiquer des dépassements d’honoraires « avec tact et mesure ». Cette option de pratique tarifaire maîtrisée permet de faciliter l’accès aux soins pour tous. En contrepartie, l’Assurance maladie rembourse le patient sur une base supérieure à celle du secteur d’activité 1.
En conséquence, la consultation en urgence est facturée 30 €, l’Assurance maladie rembourse 20 €, le reste à charge est de 10 €.
Vous avez appelé le 15, le 116 ou le 117 et votre médecin vous a reçu en urgence.
Comme dans le premier cas, le montant de la consultation sera dépendant du secteur d’activité du professionnel de santé.
Généraliste secteur d’activité 1
Ce praticien facture 40 € sur lesquels 27 € vous sont remboursés, soit un reste à charge de 13 €.
Généraliste secteur d’activité 2
La consultation s’élève à 38 €. L’Assurance maladie vous rembourse 25,60 € et 12,40 € restent à votre charge.
Généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam)
Ce médecin facture la consultation 40 €, vous êtes remboursé à hauteur de 27 €, il reste donc 13 € à votre charge.
Se rendre en urgence à l’hôpital fait partie des situations qui dérogent à l’obligation de consulter son médecin traitant. Les frais à régler dépendront des actes effectués (soins, examens, analyses…). Leurs tarifs sont fixés par l’Assurance maladie.
La loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit qu’en cas de non-hospitalisation après une consultation aux urgences, un forfait soit appliqué. Ce forfait « patient urgence » devrait entrer en vigueur à compter du 1er septembre 2021 et remplacerait l’actuel ticket modérateur.
* Extrait du Bulletin du CNOM (Conseil national de l’ordre des médecins) de Juillet 2008 ; définition de l’urgence par André Deseur, conseiller national, délégué général à la communication, président de la commission nationale garde et urgence du Conseil National de l’Ordre des Médecins.
La chirurgie englobe de nombreuses opérations chirurgicales dont les coûts varient. Est-ce que l’Assurance maladie couvre une partie des frais ? Toutes les interventions chirurgicales sont-elles remboursées ?
Une hospitalisation en cas de maladie ou pour une intervention chirurgicale est souvent imprévue. Il est donc important de savoir que les frais liés à votre séjour ne seront pas pris en charge totalement par l’Assurance maladie et certains ne le seront pas du tout.
Une hospitalisation programmée ou dans l’urgence est la plupart du temps une source d’inquiétude. De plus, contrairement à certaines idées reçues, le séjour dans un centre hospitalier ou dans une clinique privée n’est pas entièrement pris en charge par l’Assurance maladie.
Que vous séjourniez dans un établissement médical du secteur public ou privé, la chambre individuelle est considérée, sauf exception, comme une prestation de confort...
Vous avez un rendez-vous médical loin du lieu de votre résidence ? Vous recevez des soins récurrents dans un établissement médical ? Vous entrez ou vous sortez de l’hôpital ? Ce sont les principales circonstances dans lesquelles vous allez devoir utiliser un moyen de transport.
En cas d’urgence vitale, le SAMU vous dirige généralement vers un hôpital public, où des médecins de garde sont présents en permanence, ce qui n’est pas toujours le cas dans un centre de soins privé. En revanche, pour une intervention programmée ou un séjour...
Les stations de ski sont des lieux de vacances très prisés, mais le séjour implique parfois des accidents. D’après le ministère des Sports, plus de 45000 interventions de secouristes auraient lieu chaque saison. Alors, quelle est la prise en charge de l’Assurance Maladie en cas d’accident de ski ?
Pour combler le déficit de la sécurité sociale, différentes mesures ont été adoptées par la loi n° 83-25 du 19 janvier 1983[1] , dite loi Bérégovoy, dont l’instauration d’un forfait journalier hospitalier (FJH). Celui-ci représente la participation financière forfaitaire que chaque patient, sauf exception, doit régler pour les frais d’hébergement liés à son hospitalisation.