Une urgence médicale peut être définie comme « une mise en danger à brève échéance – l’heure ou la demi-journée – de l’intégrité physique, voire de la vie d’une personne »*
Dans ce guide, vous trouverez toutes les informations sur la prise en charge des soins en urgence, c’est-à-dire les frais qui sont remboursés par l’Assurance maladie et ceux qui peuvent l’être en partie ou en totalité si vous êtes détenteur d’une mutuelle de santé.
Ces soins font l’objet d’une tarification spécifique dans deux situations et les tarifs appliqués doivent respecter les tarifs opposables (sans dépassement) :
Médecin traitant avec orientation vers un médecin correspondant.
Consultation du médecin traitant en urgence en réponse à une demande du centre de régulation des urgences.
Le montant de la consultation dépendra du secteur d’activité du professionnel de santé (généraliste secteur 1 – généraliste secteur 2 - généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Dans ces trois cas, vos frais seront remboursés à hauteur de 70 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) moins une participation forfaitaire de 1 € qui est déduite du montant des remboursements. Pour couvrir le reste à charge (ticket modérateur), soit 30 % des frais engagés, il est préférable d’avoir souscrit à une assurance complémentaire santé.
La participation forfaitaire de 1 € est due pour chaque consultation, sauf pour les mineurs et les femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement. En sont également exonérés les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État.
Vous avez pu contacter votre médecin traitant (consultation ou téléconsultation) et celui-ci vous adresse à un médecin correspondant qui vous prendra en charge dans les 48 heures.
Généraliste secteur d’activité 1
Le tarif pratiqué par ce professionnel de santé est celui fixé par convention avec l’Assurance maladie. Ce médecin est autorisé à des dépassements d’honoraires, mais de façon exceptionnelle (par exemple : consultation en dehors des heures d’ouverture de son cabinet). Ces dépassements ne sont pas supportés par l’Assurance maladie, que ce praticien soit votre médecin traitant, dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.
Le médecin généraliste consulté en urgence facture 30 €, le montant remboursé s’élève à 20 €, le reste à charge est donc de 10 €.
Généraliste secteur d’activité 2
Ce praticien pratique des honoraires libres. La base pour le calcul des remboursements est celle du secteur 1. En urgence, il facture 28 €. L’Assurance maladie rembourse 18,60 €. Il reste à votre charge la somme de 9,40 €.
Généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam)
Ce professionnel de santé conventionné a choisi de pratiquer des dépassements d’honoraires « avec tact et mesure ». Cette option de pratique tarifaire maîtrisée permet de faciliter l’accès aux soins pour tous. En contrepartie, l’Assurance maladie rembourse le patient sur une base supérieure à celle du secteur d’activité 1.
En conséquence, la consultation en urgence est facturée 30 €, l’Assurance maladie rembourse 20 €, le reste à charge est de 10 €.
Vous avez appelé le 15, le 116 ou le 117 et votre médecin vous a reçu en urgence.
Comme dans le premier cas, le montant de la consultation sera dépendant du secteur d’activité du professionnel de santé.
Généraliste secteur d’activité 1
Ce praticien facture 40 € sur lesquels 27 € vous sont remboursés, soit un reste à charge de 13 €.
Généraliste secteur d’activité 2
La consultation s’élève à 38 €. L’Assurance maladie vous rembourse 25,60 € et 12,40 € restent à votre charge.
Généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam)
Ce médecin facture la consultation 40 €, vous êtes remboursé à hauteur de 27 €, il reste donc 13 € à votre charge.
Se rendre en urgence à l’hôpital fait partie des situations qui dérogent à l’obligation de consulter son médecin traitant. Les frais à régler dépendront des actes effectués (soins, examens, analyses…). Leurs tarifs sont fixés par l’Assurance maladie.
La loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit qu’en cas de non-hospitalisation après une consultation aux urgences, un forfait soit appliqué. Ce forfait « patient urgence » devrait entrer en vigueur à compter du 1er septembre 2021 et remplacerait l’actuel ticket modérateur.
* Extrait du Bulletin du CNOM (Conseil national de l’ordre des médecins) de Juillet 2008 ; définition de l’urgence par André Deseur, conseiller national, délégué général à la communication, président de la commission nationale garde et urgence du Conseil National de l’Ordre des Médecins.