La chirurgie englobe de nombreuses opérations chirurgicales dont les coûts varient. Est-ce que l’Assurance maladie couvre une partie des frais ? Toutes les interventions chirurgicales sont-elles remboursées ? Est-il nécessaire de souscrire une mutuelle santé pour bénéficier d’une meilleure prise en charge ? Toutes les réponses sont dans ce guide des prix et remboursement de la chirurgie.
Le coût d’une opération chirurgicale dépend de plusieurs facteurs comme le type d’intervention ou l’établissement. Un hôpital public conventionné et une clinique privée non conventionnée n’appliquent en effet pas les mêmes tarifs.
Il est important de retenir qu’une intervention chirurgicale implique forcément :
Des frais d’hospitalisation,
Des médicaments,
Une anesthésie,
Des soins.
D’autres facteurs comme la rééducation post-opératoire ou le transport du patient peuvent engendrer des frais supplémentaires après l’opération.
Dans le cas d’une hospitalisation, l’Assurance Maladie prend en charge certains frais.
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, les frais de l’hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l’Assurance Maladie.
Bon à savoir : Le remboursement est effectué après l’envoi de votre bon de sortie à votre caisse d’Assurance Maladie. Ce bon est délivré par votre établissement de soin lorsque vous le quittez.
L’Assurance Maladie prend en charge une partie des soins qui sont réalisés avant ou après une hospitalisation.
Par exemple :
Une consultation chez un anesthésiste est remboursée à hauteur de 70%
Une séance de rééducation, après une opération chirurgicale, est remboursée à hauteur de 60%.
Le transport du patient est remboursé à hauteur de 65%.
Bien que la prise en charge de la Sécurité sociale soit substantielle, de nombreuses dépenses restent à votre charge et peuvent justifier la nécessité d’une mutuelle santé.
Le forfait journalier hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’entretien, d’hébergement et de restauration qui suivent son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, dont le jour de sortie. Son montant est fixé par arrêté ministériel.
Le montant du forfait hospitalier : 20€ par jour en hôpital ou en clinique
Ce coût n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, mais il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé.
Le ticket modérateur représente la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale, soit 20% du total des frais.
⮚ La seule exception : les actes supérieurs à 120€. Le ticket modérateur est alors remplacé par une participation forfaitaire de 24 qui reste à la charge de l’assurée.
Les dépassements d’honoraires concernent les praticiens conventionnés de secteur 2. Ils correspondent à la fraction des honoraires qui dépassent le tarif de convention, pour laquelle la Sécurité sociale ne propose pas de prise en charge.
Bon à savoir : L’indemnisation par l’Assurance Maladie est basée sur le tarif conventionné (secteur 1), sans dépassement d’honoraires.
Il existe peu de cliniques privées non conventionnées en France, mais ce type d’établissement applique des tarifs plus élevés que ceux qui sont en vigueur. Il est essentiel de vous renseigner auprès de votre caisse d’Assurance Maladie avant l’admission, car les frais restants à votre charge peuvent être élevés.
À noter : L’Assurance Maladie rembourse 80% des frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur et après que vous ayez réglé la totalité des frais à la clinique.
Ces frais sont peut-être moins évidents, mais ils peuvent avoir des conséquences sur votre budget et ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Une hospitalisation liée à la chirurgie peut impliquer, par exemple :
Une garde des enfants et/ou des animaux,
La perte d’un salaire ou de primes,
Le coût du carburant.
Certains types de chirurgie ne bénéficient pas de la même prise en charge que les autres. Voici quelques exemples.
Ces deux types de chirurgie plastique sont souvent confondus, mais elles ne profitent pourtant pas de la même prise en charge par l’Assurance Maladie.
On distingue :
La chirurgie esthétique : Elle englobe des opérations non indispensables qui ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale. Par exemple : l’augmentation mammaire, le lifting, la liposuccion.
La chirurgie réparatrice : Elle permet de redonner son intégrité au corps et elle est intégralement remboursée. Par exemple, suite à une malformation congénitale ou un accident grave.
Pour aller plus loin, consultez notre guide du prix et des remboursements de la chirurgie esthétique.
À noter : Le remboursement de la chirurgie réparatrice est décidé par le Médecin Conseil de l’Assurance Maladie. Une opération réalisée dans un établissement hospitalier non conventionné ne peut bénéficier d’un remboursement.
La chirurgie bariatrique est également appelée « chirurgie de l’obésité» et concerne les cas d’obésité extrêmes. C’est une solution chirurgicale de dernier recours, prise collectivement avec le médecin traitant, le psychologue ou le psychiatre, le nutritionniste, l’endocrinologue et le chirurgien.
Plusieurs techniques opératoires sont possibles :
Ablation partielle de l’estomac,
By-pass gastrique,
Anneau gastrique,
Intervention mixte.
La Sécurité sociale prend en charge les opérations bariatriques à hauteur de 70%. Elle couvre le suivi et les consultations nécessaires à la suite de l’opération durant douze mois.
La chirurgie ambulatoire est une prise en charge médicale qui permet de raccourcir l’hospitalisation d’une intervention chirurgicale à une seule journée. Pour résumer, le patient peut entrer le matin à l’hôpital et sortir le soir même. Seules certaines opérations autorisent la chirurgie ambulatoire. C’est le cas par exemple de l’extraction des dents de sagesse ou de l’ablation de la cataracte.
L’information à retenir : La Sécurité sociale prend en charge la chirurgie ambulatoire à hauteur de 80%, dans le cas d’un établissement conventionné.
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Le recours à la chirurgie ambulatoire est de plus en plus fréquent : elle présente de nombreux avantages pour les patients, les établissements hospitaliers et le système de santé. En quoi est-elle différente de la chirurgie classique ?
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