• Publié le 1/11/2021
  • 3min

Médecin généraliste : quels tarifs et quels remboursements ?

Interlocuteur incontournable du parcours de soins coordonnés, le médecin généraliste est le premier professionnel vers qui se tourner en cas de problème de santé. La prise en charge des dépenses associées dépend principalement de son secteur de conventionnement.

Médecin généraliste : pourquoi choisir un médecin traitant ?

Depuis 2004, tous les assurés de plus de 16 ans doivent choisir, parmi les médecins généralistes, un médecin traitant et le déclarer à l’Assurance maladie. Si vous ne respectez pas cette obligation, vos consultations seront moins bien remboursées.

Le médecin traitant assure votre suivi médical dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Outre vous soigner au quotidien, il a pour rôle de :

  • Vous orienter vers des médecins spécialistes si nécessaire ;
  • Gérer votre dossier médical : il centralise toutes les informations relatives à votre état de santé et aux soins que vous recevez ;
  • Assurer votre prévention personnalisée : il réalise vos bilans de santé vous conseille sur les examens à réaliser en fonction de votre âge et de vos antécédents médicaux, s’occupe du suivi de votre vaccination… ;
  • Établir un protocole de soins si vous souffrez d’une ALD (affection de longue durée). Une fois celle-ci mise en place, vos dépenses de santé seront remboursées à 100 % du tarif de base par l’Assurance maladie.

Choisir un médecin traitant généraliste présente donc un double avantage : il vous connait bien et peut ainsi mieux vous soigner, et vous bénéficiez d’un remboursement plus avantageux de l’Assurance maladie : 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale, au lieu de 30 % en l’absence de médecin traitant déclaré.

Le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné du secteur 1

Un médecin conventionné du secteur 1 applique les tarifs de base fixés par la Sécurité sociale, sans pratiquer de dépassements d’honoraires. Le coût de ses consultations varie en fonction de l’âge de l’assuré et de la complexité de la consultation. Le taux remboursement de l’Assurance maladie, lui, ne change pas : il est de 70 % du tarif de la Sécurité sociale, s’il est consulté dans le cadre du parcours de soin coordonné.

  • Pour un enfant de moins de 6 ans : le tarif d’une consultation simple chez le médecin généraliste coûte 30 €. L’Assurance maladie rembourse 21 €, auxquels il faut retrancher la franchise médicale de 1 €, qui reste toujours à la charge des assurés.
  • À partir de 6 ans : le tarif d’une consultation simple est de 25 €. L’Assurance maladie la rembourse 16,50 €, déduction faite de la franchise médicale.
  • Une consultation complexe est facturée 46 € et est remboursée à hauteur de 31,20 € après déduction de la franchise médicale.
  • Une consultation très complexe est facturée 60 € et remboursée à hauteur de 41 €, après déduction de la franchise médicale.

Le reste à charge peut donc être relativement élevé, mais est intégralement remboursé par une mutuelle santé de base dont le taux de remboursement est de 100 % de la base de remboursement (tarif de base).

Vous avez besoin d’une consultation d’urgence à domicile et sollicitez SOS Médecins ? Le professionnel de santé qui vient chez vous intègre ses frais de déplacement dans son tarif et applique une majoration en fonction de l’heure de sa venue. Comptez 35 € pour une visite en journée, et 71 € pour une consultation de nuit, hors éventuels dépassements d’honoraires. La Sécurité sociale prévoit un taux de remboursement identique que pour une consultation chez votre médecin traitant : 70 % du tarif de base

Le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné du secteur 2

Un médecin conventionné du secteur 2 applique des honoraires libres, avec tact et mesure. Il pratique ainsi couramment des dépassements d’honoraires. Mais ces derniers ne sont pas pris en compte dans le calcul de remboursement de la Sécurité sociale. Celui-ci s’appuie de plus sur un tarif de base plus faible que celui appliqué aux médecins de secteur 1 :  

  • 28 € pour les consultations concernant les assurés de moins de 6 ans (contre 30 € en secteur 1) ;
  • 23 € pour les autres (contre 25 € en secteur 1).

Le reste à charge est donc plus important lorsqu'on consulte un médecin généraliste de secteur 2. Afin qu’il soit suffisamment couvert par une mutuelle santé, celle-ci doit prévoir un niveau de remboursement supérieur à 100 % de la base de remboursement.

Exemple : vous consultez un médecin généraliste de secteur 2 qui pratique un tarif de 40 €. La Sécurité sociale vous remboursera 15,10 € (c’est-à-dire 70 % du tarif de base de 23 €, moins 1 € de franchise médicale).

> Si le niveau de garantie de votre mutuelle est de 100 % de la base de remboursement, celle-ci complétera le remboursement de la Sécurité sociale à hauteur du tarif de base. Au total, vous serez donc remboursé de 22 € (déduction faite de la franchise médicale), et 18 € resteront donc à votre charge.

> Si le niveau de garantie de votre mutuelle est de 200 % de la base de remboursement par exemple, cela signifie qu’elle complétera le remboursement de la Sécurité sociale jusqu'à hauteur de 2 fois le tarif de base. En l’occurrence, jusqu'à 46 €. Elle pourra donc couvrir intégralement le prix de votre consultation.

Bon à savoir : certains médecins de secteur 2 sont adhérents à l'OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) : ils se sont engagés à limiter leur taux moyen de dépassement d’honoraires. En contrepartie, leurs patients bénéficient des mêmes conditions de remboursement qu’en cas de consultation de médecins généralistes de secteur 1.

Le remboursement d’une consultation chez un médecin conventionné du secteur 3

Le médecin conventionné de secteur 3 exerce son activité hors convention : il peut donc fixer librement ses honoraires, sans respecter la modération imposée par la loi aux médecins du secteur 2. Son tarif élevé peut être justifié par sa réputation, le temps qu’il accorde à ses patients ou encore par ses connaissances particulières sur une maladie.

Le remboursement de l’Assurance Maladie ne se fait plus sur la base du tarif conventionné, mais sur celle du tarif d’autorité. Celui-ci est fixé à 0,61 €, autant dire rien du tout ! Pour que votre mutuelle santé couvre correctement votre reste à charge, au moins en partie, vous devez avoir souscrit une garantie exprimée non pas en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale, mais en frais réels ou en forfait annuel en euros.