Comment procéder pour choisir son médecin traitant ?

Dans le cadre de l’organisation de l’offre de soins et de la maîtrise médicalisée des dépenses, la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 a mis en place le parcours de soins coordonnés. Il a pour objectif de permettre à chaque assuré et à ses ayants droit de disposer d’une coordination des soins, ainsi que d’une parfaite gestion de son / de leur dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Certaines personnes ne sont pas concernées par la déclaration d’un médecin traitant. Il s’agit des assurés à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, des bénéficiaires de l’aide médicale de l’État et des migrants de passage.

Quel praticien choisir comme médecin traitant ?

La loi autorise tout assuré à opter pour un généraliste ou un spécialiste comme médecin traitant. Il peut exercer en cabinet libéral ou dans le milieu hospitalier.

Vous demeurez toujours libre de changer de médecin traitant, sans aucune condition et sans avoir besoin de vous justifier. Le praticien que vous quitterez respectera ce droit fondamental et transmettra votre dossier au professionnel de santé que vous lui désignerez.

Sachez que vous avez la possibilité de prendre plusieurs avis médicaux avant de débuter un traitement ou de subir une intervention. Il est également possible de consulter le remplaçant de votre médecin traitant si ce dernier est absent, ou un autre praticien si vous êtes loin de votre domicile, sans diminution de vos remboursements.

Sur quels critères choisir son médecin traitant ?

Pour bénéficier des meilleurs taux de remboursement, il est préférable de choisir un médecin conventionné, c’est-à-dire un praticien qui exerce son activité dans les secteurs 1, 2 ou OPTAM.

Toutefois, vous avez parfaitement le droit de choisir un professionnel de santé non conventionné, puisque tout médecin inscrit au Conseil de l’ordre peut être désigné comme médecin traitant. Dans ce cas, vous ne serez que très peu remboursé par l’Assurance maladie.

Médecin traitant conventionné en secteur 1

Ce professionnel pratique les tarifs qui sont fixés dans la convention médicale, c’est-à-dire ceux qui servent de base au remboursement de l’Assurance maladie. Il ne facture pas de dépassement d’honoraires, sauf cas exceptionnels très spécifiques, comme une exigence particulière du patient.

Une consultation chez ce professionnel de santé vous sera remboursée par l’Assurance maladie à hauteur de 70 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) et déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €. Le ticket modérateur, soit 30 %, pourra être pris en charge par votre assurance complémentaire santé.

Médecin traitant conventionné en secteur 2

Ce secteur d’activité permet à ce praticien de fixer librement ses honoraires, en restant dans des limites raisonnables. L’Assurance maladie vous remboursera sur une base minorée et sans tenir compte des éventuels dépassements. Le reste à charge restera donc plus élevé, mais votre mutuelle pourra le prendre en charge, en totalité ou partiellement, selon les garanties souscrites.

Médecin traitant conventionné OPTAM

Ce professionnel de santé a choisi l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). En contrepartie d’une limitation de ses honoraires, les patients bénéficient d’un meilleur remboursement. Ainsi, la base de remboursement de la sécurité sociale est la même que pour les médecins en secteur 1.

Médecin traitant non conventionné secteur 3

Ce praticien est totalement libre dans la fixation de ses honoraires. En revanche, le remboursement de ses prestations par la Sécurité sociale est très peu élevé. Suivant les garanties que vous avez choisies, une mutuelle santé peut supporter, en partie ou totalement, le reste à charge qui est très élevé.

Quels sont les engagements du médecin traitant vis-à-vis de son patient ?

Le médecin traitant tient à jour le dossier médical de son patient en y incluant, au fur et à mesure, l’ensemble des données cliniques et paracliniques. Sa position de proximité lui permet de lui donner un ensemble d’informations sur la prévention, le dépistage, le suivi de sa pathologie…

Pour les patients en affection de longue durée, c’est le médecin traitant qui occupe la place centrale, puisqu’il rédige le protocole de soins qui donnera la possibilité aux malades de bénéficier d’une exemption du ticket modérateur et de la participation forfaitaire de 1 € si leur ALD est exonérante.

Quelles sont les spécialistes qui peuvent être consultés sans passer par l’intermédiaire du médecin traitant ?

Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre (si vous avez entre 16 et 25 ans), un stomatologue ou un chirurgien-dentiste.

Par ailleurs, un certain nombre de consultations ne nécessitent pas d’orientation préalable par votre médecin traitant :

• Consultation prévue dans le cadre d’un protocole de soins ;

• Consultation hospitalière de tabacologie, d’alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies ;

• Consultation de génétique prévue à l’article L1131-1-2, alinéa 4 du Code de la santé publique

• Consultation d’un médecin biologiste.

Enfin, ne nécessitent pas non plus de passer par votre médecin traitant :

• Les actes réalisés dans le cadre d’une campagne nationale de dépistage ;

• Les soins palliatifs ;

• Les expertises ;

• Une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;

• Certains actes d’anatomie et de cytologie pathologiques.