La médecine ne peut s’exercer en France que dans le cadre des conditions spécifiées dans l'article L.4111-1 du Code de la Santé publique. Il en est de même pour la profession de chirurgien-dentiste ou de sage-femme. Les médecins peuvent choisir leur secteur d’activité, en fonction de certains critères. Ces secteurs sont au nombre de 3 : deux sont dits conventionnés et le troisième est hors convention. La prise en charge par l’Assurance maladie des frais inhérents à une consultation chez ces praticiens est conditionnée par le secteur dans lequel ils exercent. Elle est également différente selon que vous consultez votre médecin traitant conventionné du secteur 2 ou un médecin du même secteur mais en dehors du parcours de soins coordonnés. Ainsi, les tarifs de vos consultations médicales peuvent varier selon les spécialistes qui vous prendront en charge.
Tous les médecins ne peuvent pas exercer en secteur 2. Les conditions d’accès sont précisées dans l’article 38.1.1 de la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes. Ainsi, ce secteur est ouvert à une certaine catégorie de praticiens du médical (anciens chefs de clinique des universités, anciens assistants des hôpitaux, médecins des armées, praticien hospitalier nommé à titre permanent, praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions…).
Les professionnels de santé exerçant en secteur 2 sont autorisés à pratiquer des tarifs libres, donc à facturer leurs prestations au-dessus de ceux qui ont été fixés par la convention signée entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie, c’est-à-dire les tarifs opposables. Ces médecins ont la possibilité de facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et discrétion » pour rester dans la limite du raisonnable. Ainsi, ils doivent prendre en compte certains éléments comme la situation financière de leurs patients, la complexité de l’acte et le temps indispensable pour l’exécuter. Enfin, le montant de leurs honoraires est également lié à leur notoriété. Cela permet ainsi aux praticiens d’obtenir des revenus plus confortables sans endetter la sécurité sociale.
Si les honoraires demandés par ce professionnel (y compris les dépassements), pour un acte à venir, ne dépassent pas la somme de 70 €, il doit vous en avertir oralement en vous donnant toutes les informations utiles sur les conditions de prise en charge (sécurité sociale, mutuelle) de cet acte. En revanche, si le montant est supérieur à 70 €, il est tenu de vous remettre l’ensemble des éléments par écrit.
L’OPTAM (option tarifaire maîtrisée) est un choix que peuvent faire les professionnels de santé situés en secteur 2 depuis le 1er janvier 2017, en remplacement du dispositif CAS (contrat d’accès aux soins).
Les praticiens qui exercent une spécialité chirurgicale ou de gynécologie-obstétrique peuvent adhérer à L’OPTAM-CO (option tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique). Pour ce faire, ils doivent avoir réalisé un minimum de 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique ».
En contrepartie de certains avantages, le médecin conventionné secteur 2 OPTAM ou OPTAM-CO s’est engagé à permettre à ses patients de bénéficier d’un remboursement amélioré de ses consultations, ce qui diminue le reste à charge (ticket modérateur) qui peut être pris en charge par une assurance complémentaire santé.
A titre d’exemple, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie prend en charge 70 % du tarif conventionnel (hors dépassement d’honoraires), le reste à charge peut vous être remboursé, en totalité ou en partie, par votre mutuelle, selon les garanties souscrites.
Bon à savoir : si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, la consultation (hors dépassement d’honoraires) ne sera remboursée qu’à hauteur d’un taux de 30 % par la sécurité sociale, sur la base du tarif conventionnel, le reste à charge est donc très important, mais il peut éventuellement être remboursé en totalité ou partiellement par une complémentaire santé, selon la formule que vous avez choisie.
La base retenue pour le remboursement d’une consultation de référence auprès d’un praticien de secteur 2 est de 23 €. Si votre médecin traitant de secteur 2, généraliste ou spécialiste, a adhéré à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO, elle sera supérieure puisqu’elle se montera à 25 €, ce qui diminuera le ticket modérateur.
En France, les médecins exercent selon des conditions spécifiées dans l’article L.4111-1 du Code de la Santé publique . Ils ont la possibilité de choisir un secteur d’activité qui aura un impact direct sur leurs tarifs.
En France, au 1er janvier 2021 on comptait 312 172 médecins inscrits au Conseil national de l'ordre des médecins. Ils sont répartis selon trois secteurs : le secteur 1, le secteur 2 et le secteur 3. Si les médecins des secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, ceux du secteur 3 en revanche sont qualifiés de médecins non conventionnés. Cela veut dire qu'ils ont pris la décision d'exercer en dehors de l'accord du 25 août 2016 conclu entre l'Union nationale des caisses d'Assurance maladie et les organisations syndicales représentant les médecins libéraux.