Qu'est-ce qu'un médecin non conventionné (secteur 3) ?

En France, les professionnels de santé inscrits à l’Ordre des médecins sont répartis selon trois secteurs d'activité : le secteur 1, le secteur 2 et le secteur 3.

Les médecins des secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés car ils ont adhéré à la convention médicale avec l'Assurance Maladie. Ce n’est en revanche pas le cas des médecins du secteur 3, qui sont non conventionnés : cette absence de convention leur permet de fixer librement leurs tarifs, sans aucune limite imposée par la Sécurité sociale. Parmi ces praticiens non conventionnés, libéraux ou hospitaliers, on trouve notamment des psychiatres, mais il peut aussi bien s'agir de médecins généralistes que de spécialistes dans d'autres disciplines.

Médecins conventionnés ou non conventionnés : quelle différence exactement ?

Pour bien comprendre ce qu'est un médecin non conventionné, il est essentiel de connaître les différences entre les trois secteurs d'activité.

Les médecins conventionnés de secteur 1

Les médecins de secteur 1 ont adhéré à la convention médicale et appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ils s'engagent à ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires (sauf cas exceptionnels autorisés).

Exemple : une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 coûte 26,50 €*, selon le tarif de base fixé par la caisse d'Assurance Maladie. Le remboursement est optimal : la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de base (hors participation forfaitaire de 2 €*, et dans le cadre du parcours de soins), et la mutuelle complète ce remboursement à hauteur de 100 % (toujours hors participation forfaitaire) : votre ticket modérateur, c'est-à-dire votre reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale, est entièrement couvert.

Les médecins conventionnés de secteur 2

Les médecins de secteur 2 ont également signé la convention médicale, mais ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires. Ces dépassements doivent toutefois rester dans des limites raisonnables et être affichés clairement.

Exemple : un spécialiste de secteur 2 peut facturer 50 € pour une consultation dont le tarif de base est de 30 €*. La Sécurité sociale rembourse seulement 70 % du tarif conventionnel, sans prendre en compte les dépassements. Le reste à charge est donc plus important qu'en secteur 1, mais il peut être couvert au moins en partie par la mutuelle, selon son niveau de garantie.

Les médecins non conventionnés de secteur 3

Les médecins de secteur 3, ou médecins non conventionnés, n'ont pas signé de convention avec l'Assurance Maladie. Ils fixent donc librement leurs honoraires, sans aucune limite.

Contrairement aux médecins de secteur 1 (qui ne peuvent pas pratiquer de dépassements) et aux médecins de secteur 2 (dont les dépassements sont encadrés), les médecins non conventionnés peuvent facturer ce qu'ils souhaitent. Le remboursement de la Sécurité sociale est alors très faible, basé sur un tarif d'autorité symbolique de quelques centimes d’euros généralement *.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un médecin non conventionné de secteur 3

Le Code de la Sécurité sociale précise que les honoraires des médecins qui n'adhèrent pas à la convention nationale “doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières".

Les médecins non conventionnés peuvent donc fixer librement le montant de leurs honoraires, tout en restant dans le respect de la déontologie médicale. Toutefois, il n'existe pas de plafond légal contraignant pour les honoraires des médecins non conventionnés. En pratique, leurs consultations peuvent donc être nettement plus coûteuses que celles des médecins conventionnés, et leurs tarifs peuvent varier considérablement d'un praticien à l'autre et selon la nature de la consultation.

Toutefois, le professionnel de santé non conventionné est tenu d'afficher certaines informations dans la salle d'attente de son cabinet pour avertir sa patientèle :

• Qu'il n'est pas conventionné avec l'Assurance Maladie ;

• Qu'il peut donc fixer librement le montant de ses honoraires ;

• Que les prestations délivrées seront très faiblement remboursées par la Sécurité sociale.

De cette manière, vous ne pourrez pas ignorer que la consultation sera remboursée sur la base du tarif d'autorité, un barème très faible qui n'a pas été revalorisé depuis 2006.

Le tarif d'autorité : un remboursement symbolique

Pour les médecins non conventionnés, la Sécurité sociale applique un tarif d'autorité, c'est-à-dire une base de remboursement forfaitaire très basse :

• de 0,43 à 0,61 €* pour une consultation chez un médecin généraliste non conventionné ;

• de 0,85 à 1,22 €* pour une consultation chez un médecin spécialiste non conventionné.

L'Assurance Maladie rembourse ensuite ces montants selon les mêmes taux que pour les médecins conventionnés, soit généralement 70 %* du tarif d'autorité (après déduction de la participation forfaitaire de 2 €*).

Exemple concret :

Vous consultez un médecin généraliste non conventionné qui vous facture 80 € :

• Tarif d'autorité : 0,61 €*

• Remboursement Sécurité sociale : 70 % * de 0,61 € = 0,43 €

• Moins la participation forfaitaire de 2 €* (qui ne peut être supérieure au remboursement) : remboursement effectif = 0 €

• Votre reste à charge : 80 €, soit la totalité de vos frais

Vous comprenez donc que consulter un médecin non conventionné entraîne un reste à charge très élevé, voire total, si vous ne disposez pas d'une mutuelle adaptée.

Médecin non conventionné et mutuelle santé

Si vous faites le choix de consulter un médecin non conventionné, qu'il soit généraliste ou spécialiste, la consultation sera donc généralement nettement plus coûteuse que chez un praticien exerçant en secteur 1 ou 2.

En raison du tarif d'autorité particulièrement bas appliqué par la Sécurité sociale, le niveau du reste à charge risque d'être très élevé, voire égal au montant total de la consultation.

Heureusement, ce reste à charge peut être remboursé partiellement ou totalement par votre mutuelle, selon les garanties de votre contrat de complémentaire santé.

Points à vérifier dans votre contrat :

• Votre mutuelle couvre-t-elle les médecins non conventionnés ? Certains contrats basiques excluent le secteur 3 ;

• Quel pourcentage de remboursement est prévu pour les dépassements d'honoraires ?

• Y a-t-il des plafonds annuels de remboursement pour les consultations hors convention ?

• Le remboursement s'effectue-t-il sur la base du tarif d'autorité (très faible) ou sur les frais réels ?

Si vous consultez régulièrement des médecins non conventionnés, il est donc essentiel de souscrire une mutuelle avec des garanties renforcées pour les dépassements d'honoraires, afin de limiter votre budget santé.

Comment savoir si un médecin est non conventionné ?

Avant de prendre rendez-vous, vous pouvez vérifier le secteur d'activité du praticien que vous vous apprêtez à consulter en vous rendant sur l'annuaire santé de l'Assurance Maladie : annuairesante.ameli.fr

Cet annuaire officiel vous permet de :

• Rechercher un médecin par nom, spécialité ou localisation ;

• Consulter son secteur d'activité (1, 2 ou 3) ;

• Connaître ses tarifs de consultation ;

• Voir s'il pratique le tiers payant.

Cette vérification préalable vous permet d'anticiper votre reste à charge et d'éviter les mauvaises surprises au moment du paiement.