En France, les tarifs des médecins généralistes et spécialistes varient selon s’ils sont conventionnés ou non et selon leur secteur d’activité.
Un médecin conventionné (secteur 1, secteur 2) est tenu de respecter une grille tarifaire établie par la Sécurité sociale tandis qu’un médecin non conventionné (secteur 3) peut établir librement le montant de ses honoraires.
Voici tout ce que vous devez savoir avant de prendre rendez-vous chez un praticien.
Un médecin conventionné, qu’il soit généraliste ou spécialiste, adhère à la convention médicale et applique de ce fait les tarifs forfaitaires de responsabilité fixés par la Sécurité Sociale.
Ces tarifs servent de référentiel afin d’établir les niveaux de remboursement de l’Assurance Maladie, soit la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).
Ils sont bien moins élevés que les tarifs des médecins non conventionnés qui pratiquent des dépassements d’honoraires parfois conséquents.
Mais quelle est la différence entre un médecin conventionné de secteur 1 et un médecin conventionné de secteur 2 ?
Secteur 1 : le praticien ne pratique pas de dépassement d’honoraires et respecte les tarifs de convention sauf cas exceptionnels (visite d’urgence, consultation en dehors du parcours de soin, consultation en dehors des horaires du cabinet, soins hors nomenclature). Le tarif de consultation chez un généraliste de secteur 1 s’élève à 25 €.
Secteur 2 : le praticien peut être affilié à l’OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée) et ainsi réaliser ses prestations aux mêmes tarifs qu’un médecin de secteur 1. S’il n’est pas affilié à l’OPTAM, alors il peut appliquer des dépassements d’honoraires avec “tact et mesure” (cf. convention de santé)
Nota bene : Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale, d’où l’importance pour le patient d’être couvert par une complémentaire santé aux garanties optimales.
Les praticiens non conventionnés, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, sont associés au secteur 3.
Selon l’article L162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale, les professionnels de santé non conventionnés peuvent fixer librement leurs honoraires, rémunérations et frais accessoires.
De ce fait, consulter un médecin non conventionné donne lieu à un faible remboursement de la part de l’Assurance Maladie de l’ordre de 1€, que l’on appelle tarif d’autorité.
En vertu du Code de la Santé Publique, les praticiens non conventionnés se doivent d’afficher clairement leur appartenance au secteur 3 au sein de leur cabinet et/ou sur leur page Doctolib.
Par ailleurs, ils doivent également afficher leurs honoraires ainsi que les modalités de remboursement pour leurs patients.
Le taux de remboursement des actes médicaux pratiqués par un médecin dépend de plusieurs critères :
L’appartenance au secteur 1, secteur 2 ou secteur 3 ;
Le respect du parcours de soins coordonnés ;
Le type de discipline exercée (généraliste, spécialiste).
Le tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale s’élève à 25 € par consultation pour un médecin généraliste.
Sachant que la base de remboursement est de 70%, la prise en charge de la consultation par l’Assurance Maladie s’élève à 16,50€ au lieu de 17,50€ (du fait de la participation forfaitaire de 1€ de la part du patient).
Exemple : 25-16,50€ = ticket modérateur de 8,50e pris en charge par la complémentaire santé.
Lors d’une consultation avec un médecin généraliste de secteur 2, le remboursement est identique à celui d’un médecin de secteur 1.
En effet, le tarif de la convention et le pourcentage de prise en charge sont similaires. Néanmoins, le reste à charge peut être plus élevé du fait de potentiels dépassements d’honoraires.
Pour un praticien de secteur 3 non conventionné, le remboursement se fait sur la base du tarif d’autorité. La Sécurité sociale prend donc en charge :
0,61 € pour une consultation chez un généraliste
1,22 € pour une consultation chez un spécialiste.
En conclusion, consulter régulièrement des médecins généralistes ou spécialistes non conventionnés peut vite peser dans votre budget. Aussi, mieux vaut bénéficier d’une complémentaire santé aux garanties élevées.
Adhérer à une mutuelle santé permet de bénéficier d’une meilleure prise en charge de vos soins médicaux comme le remboursement de vos restes à charge.
En effet, la Sécurité sociale n’est pas toujours suffisante pour assumer la prise en charge de certaines prestations peu ou pas remboursées, comme la médecine douce.
De plus, certains contrats de mutuelle prennent en charge les actes de médecine générale à 300% voire 400%, ce qui vous permet donc d’assumer pleinement les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2.
Enfin, souscrire une complémentaire santé vous permet de voir vos consultations chez les médecins non conventionnés partiellement ou totalement remboursées selon les garanties prévues par votre contrat.
En France, les médecins exercent selon des conditions spécifiées dans l’article L.4111-1 du Code de la Santé publique . Ils ont la possibilité de choisir un secteur d’activité qui aura un impact direct sur leurs tarifs.
La médecine ne peut s’exercer en France que dans le cadre des conditions spécifiées dans l’article L.4111-1 du Code de la Santé publique. Il en est de même pour la profession de chirurgien-dentiste ou de sage-femme. Les médecins peuvent choisir leur secteur d’activité, en fonction de certains critères.
En France, au 1er janvier 2021 on comptait 312 172 médecins inscrits au Conseil national de l'ordre des médecins. Ils sont répartis selon trois secteurs : le secteur 1, le secteur 2 et le secteur 3. Si les médecins des secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, ceux du secteur 3 en revanche sont qualifiés de médecins non conventionnés. Cela veut dire qu'ils ont pris la décision d'exercer en dehors de l'accord du 25 août 2016 conclu entre l'Union nationale des caisses d'Assurance maladie et les organisations syndicales représentant les médecins libéraux.