La Base de remboursement de la Sécurité Sociale sert à définir la somme remboursée à l’assuré sur ses frais de santé. L’Assurance Maladie applique un taux de remboursement spécifique sur ce tarif de base en fonction des frais médicaux concernés : visite chez le médecin traitant, hospitalisation, pharmacie, soins dentaires, etc. Quelle est la base de remboursement pour les soins les plus courants ? Comment calculer les remboursements de la Sécurité Sociale ? Comment fonctionne le calcul d’un remboursement mutuelle ? Notre guide vous aide à mieux comprendre les remboursements santé de la Sécurité Sociale.
La base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) désigne le tarif de référence fixé par l’Assurance Maladie pour la prise en charge des actes et des frais médicaux. Dans cette base, tous les actes et frais médicaux remboursés par l’Assurance Maladie sont référencés :
Consultation ;
Chirurgie ;
Analyses sanguines ;
Hospitalisation ;
Médicaments ;
Équipements médicaux ;
etc.
Également appelée base de remboursement (BR), le plafond des remboursements d’une prestation médicale existe depuis janvier 2006. Il sert à calculer le montant du remboursement de la Sécurité Sociale qui ne peut en aucun cas dépasser ce tarif de convention. En effet, selon les frais de santé, l’assuré perçoit un pourcentage spécifique de la BR, le taux de remboursement pouvant varier de 30 à 100 %.
Par exemple, pour une visite chez un généraliste, la base de remboursement s’élève à 25 € et le taux de remboursement est fixé à 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 17,50 €.
Bon à savoir : l’Assurance Maladie ne rembourse pas la totalité des dépenses de santé. Une partie des frais médicaux est susceptible de rester à la charge de l’assuré : la participation forfaitaire, la franchise médicale, le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires.
La base de remboursement et le pourcentage de prise en charge associé varient selon les soins médicaux, et, le cas échéant, selon le respect du parcours de soins. À titre d’exemple, voici les BR et les taux de remboursement des dépenses de santé les plus courantes :
Consultation d’un médecin généraliste : 25 € remboursés à 70 %.
Consultation d’un chirurgien-dentiste : 23 € remboursé à 70 %.
Consultation d’un auxiliaire médicale (masseur-kinésithérapeute) : 16,13 € remboursés à 60 %.
Détartrage : 28,92 € remboursés 70 %.
Monture de lunettes : 2,84 € remboursés à 60 %.
Verres simples : 2,29 € remboursés à 60 %.
À noter : dans certains cas particuliers, l’Assurance Maladie peut rembourser les frais de consultation à hauteur de 100 % du tarif conventionnel. C’est le cas pour les personnes en affection de longue durée (ALD) et les patients qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire.
L’Assurance Maladie est loin de rembourser vos dépenses de santé en intégralité. Souscrire une complémentaire santé se révèle nécessaire pour limiter vos frais médicaux au quotidien. En effet, cet organisme peut compléter les remboursements que votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie vous verse. Pour bien choisir votre mutuelle, il est important de comprendre comment est calculé le montant du remboursement d’une complémentaire santé.
C’est la base de remboursement de la Sécurité Sociale qui sert de référence aux complémentaires santé pour fixer leur pourcentage de remboursement. Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste dont le coût s’élève à 50 euros. Si votre mutuelle prend en charge 200 % de la BR pour ce type de consultation, votre remboursement est calculé de la manière suivante :
La base de remboursement est fixée à 25 € et le taux de remboursement à 70 % par l’Assurance Maladie. L’organisme de santé prend donc en charge 17,50 € (25 x 70 %).
Votre mutuelle se base sur la BR en la multipliant par 200 %, autrement dit 50 € (25 x 200 %).
Votre mutuelle déduit de cette somme le montant pris en charge par l’Assurance Maladie (17,50 €). Elle vous rembourse donc 32,50 € (50 – 17,50).
Il ne reste donc aucun frais à votre charge (50 – 17,50 – 32,50 = 0 €) hormis la participation forfaitaire de 1 € qui s’applique pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste.
La base de remboursement de la Sécurité Sociale ne couvre pas l’ensemble de vos dépenses de santé. Il est recommandé de souscrire une mutuelle pour limiter vos frais médicaux en bénéficiant d’un remboursement intégral ou partiel de votre reste à charge, selon les garanties souscrites. Pensez à comparer les offres des complémentaires santé avant de faire votre choix afin de bénéficier d’un contrat santé adapté à votre profil.
La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), tarif de base ou tarif conventionnel, désigne un tarif de référence utilisé par l'Assurance Maladie et les complémentaires pour fixer le montant de leurs remboursements. Découvrez tout ce que vous devez savoir sur cet indicateur.
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