Consultation et soins chez un médecin non traitant : comment vous y prendre ?

Ne pas passer par son médecin traitant : qu’est-ce qu’une consultation hors parcours de soins coordonnés ?

Pour permettre aux assurés d’être mieux remboursés et avoir une prise en charge optimale, la Sécurité sociale a mis en place un circuit médical qu’il est conseillé de suivre.

Pour obtenir un remboursement au taux maximal, la consultation médicale doit avoir lieu chez le médecin généraliste déclaré auprès de la Sécurité sociale comme étant votre médecin traitant, ou chez un spécialiste vers lequel votre médecin traitant vous a orienté.

Afin d’entrer dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie vous invite ainsi à suivre ces étapes primordiales :

• déclarer votre médecin traitant ;

• consulter votre médecin traitant ;

• consulter un spécialiste indiqué par votre médecin traitant.

Lorsque vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou que vous consultez un spécialiste sans que votre médecin traitant ne vous l’ait indiqué, il s’agit alors d’une consultation hors parcours de soins coordonnés.

Quelles sont les exceptions aux consultations hors parcours de soins ?

Dans certains cas, le remboursement médecin non traitant est possible au taux maximal de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) si :

• votre médecin traitant est absent ;

• vous consultez un médecin loin de chez vous, notamment lors d’un déplacement professionnel ou dans le cadre de vos vacances ;

• vous vous déplacez aux urgences ;

• vous consultez un professionnel de santé en accès direct spécifique (dentiste, gynécologue, psychiatre, stomatologue, etc.) ;

• vous souffrez d’une affection longue durée exonérante ;

• vous avez une maladie chronique ;

• vous réalisez des soins spécifiques, tels qu’un dépistage du cancer du sein ;

• vous suivez une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant.

Consultation hors parcours de soins : l’Assurance Maladie rembourse-t-elle ?

Une consultation hors parcours de soins coordonnés donne droit à un remboursement inférieur à celui prévu dans le cadre du parcours traditionnel :

• respect du parcours de soins coordonnés : 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 16,50 €, après retrait d’1 € au titre de la participation forfaitaire ;

• non-respect du parcours de soins coordonnés : 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 6,50 €, après retrait d’1 € au titre de la participation forfaitaire.

Le remboursement du médecin non traitant est par conséquent moins avantageux.

Comment se faire rembourser une consultation chez un médecin non traitant ?

Malgré votre consultation hors parcours de soins coordonnés, vous avez donc droit à un remboursement de votre consultation chez le médecin non traitant. Afin d’en bénéficier, la Sécurité sociale doit recevoir les détails concernant votre vos soins.

Traditionnellement, le professionnel de santé transmet ces informations à l’Assurance Maladie par le biais de votre carte Vitale et du système SESAME-Vitale.

Si vous n’avez pas de carte Vitale ou que votre professionnel de santé n’est pas équipé d’un matériel de transmission, vous devrez remplir une feuille de soins (valable deux ans) et effectuer ensuite son envoi. La Sécurité sociale procédera ensuite au remboursement partiel de la prestation sur votre compte.

Mutuelle et remboursement médecin non traitant

Vous l’aurez compris, sortir du parcours de soins coordonnés pour consulter un spécialiste augmente le montant de votre reste à charge.

Si vous souhaitez réduire la part des frais de santé que vous devez assumer, il est recommandé de souscrire un contrat auprès d’une complémentaire santé. N’hésitez pas à vous renseigner sur les différents contrats afin de choisir le plus avantageux pour vous.

La mutuelle interviendra mais ne couvrira pas la pénalité financière appliquée par l’assurance maladie. En effet, la mutuelle considérera que vous avez été indemnisé sur la base de 70% et non de 30 %. Elle ne couvrira pas cette différence.

Parcours de soins coordonnés : Comment déclarer un médecin traitant ?

Déclarer un médecin traitant n’est pas une obligation. Si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement plus avantageux, peut-être serait-il intéressant d’effectuer cette déclaration.

Comment vous y prendre ? Plusieurs possibilités s’offrent à vous. Vous pouvez en effet le déclarer :

• lors d’une consultation, sur présentation de votre carte Vitale ;

• par courrier à votre caisse d’Assurance maladie à l’aide du formulaire S3704 Déclaration de choix du médecin traitant (PDF)