En France, au 1er janvier 2021 on comptait 312 172 médecins inscrits au Conseil national de l'ordre des médecins. Ils sont répartis selon trois secteurs : le secteur 1, le secteur 2 et le secteur 3. Si les médecins des secteurs 1 et 2 sont dits conventionnés, ceux du secteur 3 en revanche sont qualifiés de médecins non conventionnés. Cela veut dire qu'ils ont pris la décision d'exercer en dehors de l'accord du 25 août 2016 conclu entre l'Union nationale des caisses d'Assurance maladie et les organisations syndicales représentant les médecins libéraux. Mais la plupart de ces professionnels de santé, soit environ 95 %, se situent en secteur d’activité 1, 2 ou OPTAM. Qu'est-ce qu'un médecin non conventionné ? Quel est le remboursement de la Sécurité sociale ?
Avant d'entrer dans le détail de ce qu'est un médecin non conventionné, et à combien s'élève un remboursement de ses consultations, voyons ce qu'est un médecin dit conventionné.
Un médecin conventionné, qu'il soit de secteur 1 ou de secteur 2, a adhéré à la convention médicale. Il applique donc les tarifs fixés par la Sécurité sociale, selon l'accord du 25 août 2016. Le remboursement de la part de l'Assurance maladie est optimal pour un médecin conventionné de secteur 1, car il s'engage à ne pas pratiquer de dépassement d'honoraires.
Le médecin conventionné de secteur 2 est pour sa part autoriser à pratiquer des dépassements d'honoraires. Les patients bénéficient bien d'un remboursement, mais ils doivent s'acquitter d'un reste à charge plus important qu'avec un médecin de secteur 1. Bénéficier d'une bonne couverture de complémentaire santé s'impose donc.
Par ailleurs, Les professionnels de santé qui optent pour le conventionnement ont la liberté de choisir leur secteur d’activité, au moment de leur installation. Dans le courant de l’exercice de leur pratique, les médecins peuvent passer du secteur 2 ou secteur 1, mais l’inverse n’est pas possible.
Les médecins du secteur 1 ou 2 qui souhaitent se déconventionner doivent simplement adresser leur demande à leur centre d’Assurance maladie. La décision prend effet un mois après la date de réception de leur courrier par leur caisse.
Un médecin non conventionné, du secteur 3, a donc pris la décision d'exercer en dehors de l'accord conclu entre l'Union nationale des caisses d'Assurance maladie et les organisations syndicales représentant les médecins libéraux. Cela implique qu'il fixe librement ses tarifs. Parmi les médecins non conventionnés, on trouve notamment des psychiatres. Plus largement, il peut s'agir aussi bien d'un médecin généraliste que d'un spécialiste.
Il en existe environ 500 en France, exerçant à la fois en cabinet, en clinique ou à l'hôpital.
L’article L162-5-10 du Code de la sécurité sociale, modifié par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 — art. 48 et paru au JO le 17 août de la même année précise que « les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n’adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l’article L. 162-14-2 donnent lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie sur la base d’un tarif d’autorité fixé par arrêté interministériel ».
Cela signifie que ces praticiens peuvent fixer librement le montant de leurs honoraires, tout en restant dans une limite raisonnable, dans le respect de la déontologie médicale au regard de l’article 53 du code de déontologie médicale. Ainsi il est spécifié dans l’article R4127-53 du Code de la santé publique, modifié par décret n° 2020-1662 du 22 décembre 2020 — art.1 « les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières ».
Les honoraires étant libres, il est difficile de vous donner une idée exacte du prix d’une consultation chez un médecin généraliste ou un spécialiste. Sachez cependant que vous pouvez vérifier le secteur d’activité du praticien que vous vous apprêtez à consulter en vous rendant sur ce site de l’Assurance maladie.
En revanche, le professionnel de santé est tenu d’afficher certaines informations avertissant sa patientèle dans la salle d’attente de son cabinet. Ainsi, il doit préciser qu’il n’est pas conventionné et qu’il peut donc fixer librement le montant de ses honoraires. Il doit également indiquer que les prestations qui seront délivrées ne seront que très faiblement remboursées.
De cette manière, vous ne pourrez pas ignorer qu’une consultation sera remboursée sur la base du tarif d’autorité non revalorisé depuis 2006. C’est un barème tarifaire défini par la réglementation applicable aux remboursements des actes des praticiens non conventionnés, soit 0,61 € si la visite a lieu chez un généraliste et 1,22 € chez un spécialiste.
Pour ce qui est du remboursement, la Sécurité sociale se base sur un tarif dit d'autorité. L'Assurance maladie rembourse 16% de la consultation des tarifs pratiqués par les médecins conventionnés, de secteur 1 et de secteur 2. Cela implique que le remboursement d'un médecin non conventionné de secteur 3 peut être particulièrement faible.
Si vous faites le choix de vous rendre chez un médecin du secteur 3, à savoir un médecin non conventionné, qu’il soit généraliste ou spécialiste, il est fort probable que la consultation sera nettement plus coûteuse que chez un praticien exerçant en secteur 1, 2 ou OPTAM. Par conséquent, le niveau du reste à charge risque d’être très élevé, en raison d’un tarif d’autorité particulièrement bas.
Toutefois, il peut être remboursé partiellement ou totalement par votre mutuelle selon les options du contrat que vous aurez choisies.
En France, les médecins exercent selon des conditions spécifiées dans l’article L.4111-1 du Code de la Santé publique . Ils ont la possibilité de choisir un secteur d’activité qui aura un impact direct sur leurs tarifs.
La médecine ne peut s’exercer en France que dans le cadre des conditions spécifiées dans l’article L.4111-1 du Code de la Santé publique. Il en est de même pour la profession de chirurgien-dentiste ou de sage-femme. Les médecins peuvent choisir leur secteur d’activité, en fonction de certains critères.