Qu’est-ce que la prise en charge (PEC) dans un contrat de mutuelle ?

On entend par prise en charge, de son abréviation “PEC”, l’engagement de la mutuelle sur   le niveau de remboursement qu’elle  met en place pour les dépenses de santé d’un assuré.

La Sécurité sociale ne couvre pas la totalité des frais et des soins, souscrire une complémentaire santé permet donc de combler le reste à charge.

Parmi les volets que la Sécurité sociale ne prend pas ou peu en charge :

• Les équipements et les prothèses dentaires, optiques et auditives ;

• Les frais d’hospitalisation ;

• Les médecines douces, aussi appelées ‘médecines parallèles’…

Comment se calcule le niveau de PEC de la mutuelle ?

Les remboursements de la mutuelle se calcule sur la base des tarifs conventionnés de la Sécurité sociale pour une consultation ou un soin donné. Ces derniers peuvent être définis de différentes manières, à l’aide d’un pourcentage, par exemple, d’une fréquence annuelle ou encore par un montant maximum de “prix limite de vente”.

À la signature du contrat, les éléments de PEC vous sont fournis en détail par votre organisme de mutuelle, pour que vous puissiez savoir à combien votre niveau de couverture va s’élever.

Quel niveau de remboursement mutuelle choisir ? 100% ou 200% ?

C’est un raisonnement plutôt logique, mais si vous souhaitez bénéficier d’une bonne prise en charge de vos dépenses de santé, un niveau de remboursement élevé auprès de votre mutuelle s’impose.

Pour tous les professionnels de santé qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires (conventionnés secteur 1), un remboursement mutuelle à 100% suffit. Pour les autres en revanche, conventionnés secteur 2, un niveau de remboursement à 200 ou 300% est bien plus intéressant.

Renseignez-vous sur les niveaux de remboursement qui existent et comparez-les avec votre profil d’assuré. Consultez-vous souvent des professionnels qui pratiquent des dépassements d’honoraires ? Ou bien des professionnels non conventionnés et donc pas remboursés par la Sécurité sociale (ex : médecine douce) ?

À quoi correspond la Base de Remboursement (BR) ?

La Base de Remboursement (BR), également appelée Tarif de Convention (TC) est déterminée par la Sécurité sociale, pour chaque acte médical. Elle correspond en fait à une base de calcul, qui concerne les remboursements de l’Assurance maladie. Sur chacune des BR s’applique ensuite un pourcentage des remboursements, en fonction de l’acte médical pratiqué, qui permet de connaître le montant du remboursement.

Avant toute chose, pour comprendre le fonctionnement des remboursements d’une mutuelle santé, vous devez d’abord décrypter ceux de la Sécurité sociale...

Pour déterminer le remboursement de la Sécurité sociale, le calcul est simple et toujours le même :

Taux de remboursement la Sécurité sociale * Tarif de convention

Pour une consultation chez un médecin généraliste (26,50 euros), par exemple :

La prise en charge de la Sécurité sociale est de 70% de la BR, donc (26,50*(70/100)) = 18,55€, auxquels il faut soustraire 1€ de participation forfaitaire. Ce qui nous amène à 17,55€.

L’assuré prend en charge les 8,95€ restants (hors souscription d’une mutuelle santé).

Quelques exemples (1) :

À quelle fréquence la prise en charge de la mutuelle se fait-elle ?

La fréquence des remboursements de votre mutuelle pour un soin ou une consultation donnée est souvent définie en nombre d’actes  ou d’années. Par exemple, le remboursement des séances de psychologue peut être limité à 4 ou 8 fois, celui des médecines douces, à 5 fois, une paire de lunettes, tous les 2 ans, etc.

Cela va dépendre de votre contrat et des garanties que vous avez choisi.

(1) ATTENTION : les tarifs des praticiens évoluent régulièrement. Les taux de remboursement de la sécurité sociale (mais aussi des mutuelles, complémentaires, etc.. ou encore le montant de la participation forfaitaire) sont amenées à changer au fil des mois, années.
Les exemples de coût des consultations et calculs des remboursements sont proposés à titre indicatif uniquement. Ils ne constituent pas un coût fixe et immuable.