Participation forfaitaire de 1 euro : de quoi s’agit-il ?

Participation forfaitaire de 1 euro : à quoi correspond-elle ?

Certains frais de santé ne peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale. C’est le cas de la participation forfaitaire de 1 euro. Cette somme est laissée à la charge de l’assuré à chaque consultation ou acte médical. Le but est de responsabiliser les patients et d’assurer la pérennité du système de Sécurité sociale. Dans quel cas s’applique la participation forfaitaire et comment la payer ? Est-il possible d’être exonéré ? Votre mutuelle santé peut-elle rembourser la participation forfaitaire ? Nous vous aidons à faire le point sur cette contribution financière.

Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ? Origine et fonctionnement

Créée en 2005, la participation forfaitaire de 1 euro est un dispositif de la Sécurité sociale qui vise à préserver et financer le système de santé public français. Il s’agit d’une contribution financière versée par les assurés de plus de 18 ans pour les soins médicaux pris en charge par l’Assurance maladie. L’objectif est de limiter la surconsommation médicale et les consultations dites « de confort ».

Qui doit payer la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire de 1 euro est soumise à une réglementation stricte dont les principes généraux sont fixés par les articles L.322-2 à L.322-4 du Code de la sécurité sociale. Cette réglementation comporte néanmoins des limites et des exceptions.

Le champ d’application de la participation forfaitaire

La participation forfaitaire s’applique aux assurés de plus de 18 ans pour les soins médicaux suivants :

• les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, dans le cadre ou non du parcours de soins coordonnés ;

• les examens de radiologie ;

• les analyses de biologie médicale telles que les prises de sang.

Le plafonnement de la participation forfaitaire

La participation forfaitaire est plafonnée à :

• 4 euros par jour pour les actes médicaux réalisés par le même professionnel de santé ;

• 50 euros maximum au cours d’une année.

Les actes médicaux non soumis à la participation forfaitaire

Il n’est pas nécessaire de payer la participation forfaitaire de 1 euro pour les actes suivants :

• soins médicaux et interventions chirurgicales dispensés au cours d’une hospitalisation complète d’un ou plusieurs jours ;

• consultations, soins et actes médicaux dispensés par un auxiliaire médical tel qu’une sage-femme, un infirmier, un chirurgien-dentiste, un kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste ;

• soins et consultations au sein d’une structure psychiatrique ;

• dépistage organisé du cancer du sein ;

• dépistage et examens du VIH au sein d’un centre gratuit d’information ;

• dépistage pris en charge par le FNASS (Fonds National d’Action Sanitaire et Sociale) au cours du suivi post-professionnel et de l’amiante.

• frais de santé relatifs à un acte de terrorisme si le patient a été déclaré victime de ce dernier par le parquet de Paris ;

• consultations d’expertise médicale

Les patients exonérés de la participation forfaitaire

Les patients suivants sont dispensés de la participation forfaitaire de 1 euro :

• les enfants et les jeunes âgés de moins de 18 ans ;

• les femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse ;

• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ;

• les bénéficiaires de l’aide médicale d’État.

À noter : les titulaires d’une pension militaire d’invalidité sont également exonérés de la participation forfaitaire pour les soins médicaux dispensés gratuitement par l’État et rendus nécessaires par les infirmités qui donnent droit à la pension.

Comment régler la participation forfaitaire ?

La méthode de règlement de la participation forfaitaire varie en fonction du mode de prise en charge de vos dépenses de santé.

Avec le tiers payant

Si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’avez pas à faire l’avance de vos frais médicaux. Vous ne payez donc pas directement la participation forfaitaire. Cette dernière est déduite sur les prochains remboursements.

Si vous n’avez pas l’occasion de percevoir des remboursements, les participations forfaitaires doivent être réglées directement à l’Assurance maladie. Dans ce cas, votre caisse vous adresse un avis de la somme à payer et vous effectuez le règlement par virement bancaire, chèque ou par le biais du service Paiement des Créances en Ligne du site Ameli.

Sans le tiers payant

La participation forfaitaire est déduite directement de vos remboursements par la Sécurité sociale. Comment se passe le règlement concrètement ? Prenons l’exemple d’une consultation de 25 euros chez votre médecin traitant généraliste :

• L’Assurance maladie vous rembourse 70 % du tarif de base, soit 17,50 €.

• Sur cette somme, 1 euro de franchise est déduit automatiquement.

• Votre remboursement s’élève donc à 16,50 €.

La complémentaire santé rembourse-t-elle la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire étant un dispositif mis en place pour responsabiliser les assurés vis-à-vis de leurs dépenses de santé, elle ne peut être prise en charge par une complémentaire santé responsable et solidaire.

Toutefois, souscrire une mutuelle est indispensable pour limiter ses frais médicaux. En effet, lorsque vous consultez un médecin ou lorsque vous réalisez des analyses et des examens médicaux, vous devez régler les honoraires des professionnels de santé. Si la Sécurité sociale prend en charge une partie du montant, il vous reste généralement une somme à payer après remboursement de l’Assurance maladie. Il s’agit du reste à charge, également appelé ticket modérateur.

C’est à ce moment-là que la mutuelle entre en jeu. Elle peut rembourser tout ou partie de vos dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale.

Il est recommandé de vérifier son contrat de complémentaire santé et de le comparer aux offres du marché pour trouver une mutuelle adaptée à votre profil et ainsi bénéficier d’un remboursement optimal de vos frais de santé.