• Publié le 3/4/2021
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Tarifs de Sécurité sociale : la base de calcul des remboursements santé

Côté Assurance maladie comme côté mutuelle santé, les remboursements de vos soins sont le plus souvent calculés en fonction des tarifs de base fixés par la Sécurité sociale. Comment sont-ils définis, correspondent-ils vraiment aux tarifs pratiqués par les médecins et quels sont les calculs appliqués ? On répond à vos questions.

Les tarifs de convention de la Sécurité sociale

Les tarifs dits conventionnés, ou de convention, sont fixés par la Sécurité sociale, en accord avec le gouvernement et les syndicats des professions médicales. Ils définissent une base de tarifs sur laquelle médecins et autres personnels de la santé peuvent s’aligner. Pour une consultation standard chez un médecin généraliste par exemple, le tarif conventionné est actuellement fixé à 25 €.

Un médecin généraliste conventionné secteur 1 s’engage à respecter ces tarifs, alors qu’en convention de secteur 2 le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires (en respectant toutefois certaines limites). Et s’il est conventionné secteur 3, le praticien peut décider en toute liberté du tarif de ses consultations.

Attention donc avant de choisir votre médecin, car en fonction de son secteur de convention, votre reste à charge sera différent.

Le tarif de convention : à la base des remboursements de la Sécurité sociale

Les remboursements de la Sécurité sociale sont en effet calculés sur la base sur ces tarifs dits conventionnés. Elle prend alors en charge une partie variable de ces tarifs : une consultation chez un médecin est, par exemple, remboursée à hauteur de 70 % du tarif conventionné, alors qu’une séance de kinésithérapeute sera prise en charge à 60 %.

Ce calcul de remboursement est le même, quel que soit le tarif appliqué par le médecin consulté. S’il applique des dépassements d’honoraires, ceux-ci ne sont donc pas pris en compte par la Sécurité sociale.

Exemple : si votre médecin généraliste facture 35 € une consultation, la Sécurité sociale vous remboursera seulement à hauteur de 70 % du tarif conventionné de 25 €, soit 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire, toujours à la charge des assurés). Le reste est à votre charge, ou peut être remboursé par votre mutuelle santé.

Remboursement de mutuelle et tarifs de Sécurité sociale

Pour définir leurs taux de remboursement, les mutuelles se basent également, la plupart du temps, sur les bases de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Ainsi, si un taux de remboursement de 100 % de la BRSS est annoncé, cela signifie que la mutuelle couvrira les frais non pris en charge par la Sécurité sociale mais seulement à hauteur de 100 % du tarif conventionné.

Exemple : si votre médecin généraliste de secteur 1 facture une consultation à 25 €, la Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70 %, et votre mutuelle prend en charge les 30 % restants (hors la participation forfaitaire de 1 €).

Si vous consultez régulièrement des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, il est donc plus intéressant de choisir une couverture plus complète : un taux de remboursement de 200 % de la BRSS, par exemple, vous garantit une couverture pouvant s’élever jusqu’à 2 fois le tarif conventionné.

Mais pour bénéficier de taux de remboursement plus importants, les cotisations sont évidemment plus élevées. Lors du choix de votre mutuelle, faites le point sur vos besoins médicaux afin de choisir une formule suffisamment adaptée à votre profil et à votre budget.