Remboursements mutuelle santé : le guide pour tout comprendre

Les remboursements de mutuelle santé : pour couvrir les frais non couverts par la Sécurité sociale 

Pour comprendre comment fonctionne une mutuelle santé, il est tout d’abord nécessaire d’analyser celui de la Sécurité sociale. En effet, l’Assurance maladie prend généralement en charge 70% du tarif de base fixé pour chaque type de soins (et de 80% pour les frais d’hospitalisation). 

Exemple : le tarif de base pour une consultation chez votre médecin traitant est fixé à 25€ par la Sécurité sociale : celle-ci vous rembourse alors 70% de ce montant, soit 17,50€, auxquels il faut enlever 1 € de participation forfaitaire (toujours à la charge des assurés). Au total, vous serez donc remboursé de 16,50€. Le reste, soit 8,50€ sera donc à votre charge. 

La prise en charge à 100 % du tarif de base par la Sécurité sociale n’est possible que dans de très rares cas : par exemple pour certains examens et soins délivrés aux femmes enceintes ainsi que pour certaines personnes en affection de longue durée ou en situation de handicap. 

Mais attention : certains professionnels de santé peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, s’ils sont conventionnés en secteur 2 ou en secteur 3. Cela signifie donc que le tarif de leur consultation peut être plus élevé que le tarif de base fixé par la Sécurité sociale. Le cas échéant, ces dépassements ne sont pas pris en compte dans le calcul de remboursement de la Sécurité sociale et restent eux aussi à la charge de l’assuré.  

De plus, certains soins et dépenses de santé comme les séances de médecine douce, la chirurgie esthétique ou encore l’orthodontie adulte ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale : pour être remboursé, il faut alors souscrire une mutuelle.

Comment fonctionnent les remboursements de la mutuelle ?

Le but d’une mutuelle est donc de prendre en charge le reste à charge, appelé aussi ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Le calcul du remboursement de votre mutuelle est généralement exprimé en pourcentage, et se base lui aussi sur les tarifs fixés par la Sécurité sociale.  

Exemple : si votre mutuelle affiche une prise en charge de 100% du tarif de base, cela signifie qu’elle viendra compléter le remboursement de la Sécurité sociale pour atteindre 100% de son tarif de base. Autrement dit, pour une consultation de médecin généraliste dont le tarif de base est de 25€, la Sécurité sociale vous en rembourse 16,50€ : votre mutuelle vous remboursera donc 7,50€ (la participation forfaitaire de 1€ n’est jamais prise en charge par les mutuelles). 

Un niveau de remboursement de 200% signifie en revanche qu’elle prendra en charge jusqu’à 200% du tarif de base de la Sécurité sociale : vous pourrez donc être remboursé jusqu’à 50€ pour une consultation chez votre médecin traitant si celui-ci pratique des dépassements d’honoraires. Avec une prise en charge à 300%, votre remboursement maximal sera de 75€.

En résumé, un remboursement mutuelle 100% n’est suffisant que pour les consultations de professionnels ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires. Pour les autres, si vous souhaitez être mieux remboursé, vous devrez choisir un taux de remboursement plus élevé. 

Les taux de remboursement mutuelle qui peuvent être différents en fonction des garanties 

Certaines mutuelles proposent des contrats à la carte. Vous pouvez donc choisir un niveau de remboursement différent pour chacune de ses principales garanties santé : dentaire, optique, hospitalisation, consultation etc.  

Pour certaines garanties, comme l’optique, il est également courant que le remboursement mutuelle soit exprimé en forfait : par exemple, vous pouvez bénéficier d’un remboursement de 100€ maximum par an pour vos lentilles, et de 200€ pour des lunettes en offre libre. 

Pour y voir plus clair, et avoir une idée précise de la prise en charge de votre mutuelle d’un soin, vous pouvez demander un devis à votre professionnel de santé et utiliser un simulateur remboursement mutuelle. Ainsi, vous saurez à l’avance quel sera le montant remboursé par votre mutuelle, et celui de votre éventuel reste à charge ! 

Dans de plus rares cas, votre mutuelle santé peut vous proposer une prise en charge de vos frais réels : cela signifie tout simplement qu’elle vous remboursera la totalité du reste à charge, peu importe le tarif de base de la Sécurité sociale ou les dépassements d’honoraires du professionnel de santé. Si ce type de remboursement est bien évidemment le plus avantageux, c’est aussi celui qui fait le plus augmenter le tarif de votre mutuelle santé. 

Quels remboursements de la mutuelle pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale ? 

Certains soins ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, mais peuvent cependant parfois faire l’objet d’un remboursement mutuelle. C’est le cas par exemple des séances de médecine douce (ostéopathie, acupuncture, hypnose…), des consultations de psychologues ou encore de certains soins dentaires comme les implants, la parodontologie ou l’orthodontie pour adulte. 

Pour ces soins, deux cas de figure sont possibles : 

1. Votre mutuelle prend en charge un certain nombre de séances pour un montant défini : par exemple, vous pouvez être remboursé de 4 séances de médecine douce par an, pour un montant de 30 € maximum par séance.

2. Vous bénéficiez d’un plafond annuel de prise en charge : votre mutuelle vous propose un forfait de 200 € pour vos soins de parodontologie, à utiliser comme bon vous semble.

 Attention, ces montants sont donnés à titre indicatif : votre mutuelle peut tout à fait refuser de prendre en charge des soins non remboursés par la Sécurité sociale, c’est pourquoi il est important de comparer plusieurs contrats avant de faire votre choix si vous avez besoin de ces soins. 

Quel est le délai de remboursement d’une mutuelle ? 

Le délai de remboursement d’une mutuelle dépend en grande partie de la compagnie auprès de laquelle vous avez souscrit votre contrat… mais pas seulement. Le type de soins reçu peut également jouer sur le temps que mettra votre mutuelle à vous rembourser : 

• Si le soin est pris en charge par la Sécurité sociale via votre carte Vitale, son remboursement sera en règle générale plus rapide : comptez en moyenne 4 jours après votre consultation grâce au système de télétransmission entre Sécurité sociale et mutuelle.

• Dans le cas contraire, vous devrez vous-même transmettre à votre mutuelle la facture de votre médecin ou le décompte de remboursement de votre caisse d’Assurance maladie : le remboursement peut alors prendre davantage de temps…

 Si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement mutuelle rapide, il est donc préférable de consulter un professionnel de santé acceptant la carte Vitale : grâce à la télétransmission NOEMIE, vous serez remboursé plus rapidement que si vous deviez envoyer une feuille de soins par courrier à la Sécurité sociale, puis un relevé de remboursement à votre mutuelle : ces opérations peuvent prendre jusqu’à 1 mois ! 

Dernière astuce : choisissez un contrat de mutuelle qui propose le tiers-payant. Ainsi, lors de l’achat de médicament, d’examens médicaux ou encore en cas d’hospitalisation, vous n’aurez plus à avancer de frais, puisqu’ils seront directement pris en charge par votre mutuelle. Pensez également à bien déclarer un médecin traitant et à respecter le parcours de soin pour être mieux remboursé !