Grâce à l’attestation de tiers payant, aussi appelée carte de mutuelle, il est aujourd’hui possible d’être dispensé de l’avance de frais pour vos soins de santé.
Si le tiers payant est déjà automatique pour certains cas particuliers bénéficiaires de l’Assurance Maladie, il peut également être proposé dans le cadre de votre complémentaire santé. Voici tout ce que vous devez savoir à propos de ce dispositif avantageux : son principe, ses bénéficiaires, sa couverture et ses modalités d’obtention.
Lors d’une consultation chez un professionnel de santé ou lors de l’achat d’un médicament, le patient doit régler l’ensemble des frais médicaux le jour même. Pour pouvoir être remboursé, il doit transmettre sa facturation ou sa feuille de soins à la Sécurité sociale afin d’obtenir le remboursement.
Avec le système de tiers payant, il est toutefois possible de ne pas avoir à avancer les frais de santé au praticien ou au pharmacien.
En France, on distingue le tiers payant intégral (TPI) du tiers payant partiel.
Le premier, aussi appelé tiers payant obligatoire, permet aux bénéficiaires de ne faire aucune avance de frais, sur présentation de leur carte Vitale. Il s’applique de plein droit aux profils suivants :
Bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire) ;
Bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l’Etat) ;
Victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
Bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé ;
Personnes hospitalisées dans un établissement conventionné par l’Assurance Maladie comme les cliniques mutualistes ;
Mineur(e) de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour sa contraception ;
Personne atteinte d’une affection de longue durée (ALD) ;
Bénéficiaire de l’assurance maternité.
Quant au tiers payant partiel, ce dispositif permet de ne régler que la part des frais non pris en charge par l'Assurance Maladie.
A savoir : veillez à bien déclarer votre médecin traitant pour être bien remboursé(e) par l’Assurance maladie. En effet, ne pas avoir déclaré de praticien référent vous positionne hors du parcours de soins coordonnés, ce qui peut vous pénaliser.
Sur le même principe que le tiers payant de la Sécurité sociale, votre mutuelle santé peut prendre en charge les frais qui ne sont pas remboursés par votre caisse d’Assurance Maladie, soit le ticket modérateur.
Après souscription de votre contrat de complémentaire santé comprenant le tiers payant, votre mutuelle vous délivre une carte de tiers payant.
Celle-ci répertorie vos coordonnées, les garanties dont vous bénéficiez, les contacts utiles de votre mutuelle ainsi que votre numéro de Sécurité sociale et votre numéro d’assuré.
Celle-ci répertorie des informations cruciales : vos coordonnées, les garanties dont vous bénéficiez, les contacts utiles de votre mutuelle ainsi que votre attestation de tiers payant lors de vos consultations.
En règle générale, les complémentaires santé proposent le tiers payant pour les prestations médicales des domaines suivants :
Hospitalisation : prise en charge du forfait journalier, des soins pratiqués lors du séjour, d’une éventuelle hospitalisation à domicile ainsi que d’une chambre particulière selon le niveau de couverture souscrit.
Actes médicaux : analyses, radiographies, échographies, etc. Néanmoins, la prise en charge ou non par le tiers payant dépend des laboratoires et des établissements. Dans le cas où le tiers payant mutuelle n’est pas accepté, vous aurez à vous acquitter du ticket modérateur.
Pharmacie : la prise en charge est également appliquée en pharmacie, sauf pour les médicaments répertoriés comme non remboursés. Toutefois, il vous faudra vous acquitter d’une franchise médicale de 0,50€ par boîte achetée. En cas de refus d’un médicament générique, le tiers payant n’est pas appliqué.
Sachez qu’un médecin peut refuser le tiers payant, sauf si vous êtes bénéficiaire du tiers payant obligatoire. En outre, si vous consultez un spécialiste pratiquant des dépassements d’honoraires, vous ne pourrez pas régler la somme avec votre tiers payant. Pour faire face à cette situation, pensez à souscrire une complémentaire santé affichant des niveaux de garantie suffisants pour prendre en charge tout ou partie de ces frais.
Avant toute chose, il vous faut trouver une mutuelle qui pratique le tiers payant.
Pour ce faire, nous vous recommandons de bien vous renseigner, car la plupart des formules à bas prix proposées ne comprennent pas cette garantie.
Aussi, faites preuve de vigilance à ce niveau et veillez à bien examiner le descriptif de vos avantages ainsi que votre niveau de couverture. En effet, une complémentaire santé complète est indispensable pour être bien remboursé et profiter du confort qu’offre le tiers payant.
Rassurez-vous, si vous souhaitez changer de mutuelle, votre futur assureur vous proposera de prendre en charge la procédure de résiliation.
Lors de la souscription de votre contrat, vous obtenez de droit une attestation de mutuelle sur laquelle est précisée votre garantie tiers payant.
En cas de perte, il est possible de la retrouver sur votre espace client afin de la télécharger à nouveau.
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