Qu'est-ce que le tiers payant ?

Habituellement, lors d'une consultation médicale ou de l'achat de médicaments, vous devez régler l'ensemble des frais le jour même. Vous êtes ensuite remboursé par la Sécurité sociale, puis par votre mutuelle, après (télé)transmission de votre feuille de soins. 

Avec le système de tiers payant, vous n'avez pas à avancer ces frais. Votre caisse d’Assurance Maladie (qui dépend de votre régime de Sécurité sociale) et/ou votre complémentaire santé règlent directement le professionnel de santé. Vous ne payez que votre éventuel reste à charge. 

Les deux types de tiers payant, intégral et partiel 

Le tiers payant intégral (ou tiers payant obligatoire) permet de ne faire aucune avance de frais. L'Assurance Maladie prend en charge sa part, et votre mutuelle complète automatiquement. Vous ne réglez que les dépenses exclues de leurs remboursements (dépassements d'honoraires non couverts par la mutuelle, franchises médicales, participations forfaitaires). 

Le tiers payant partiel dispense uniquement de l'avance de la part remboursée par la Sécurité sociale. Vous devez régler le ticket modérateur sur place, qui vous sera ensuite remboursé par votre mutuelle selon vos garanties. 

Ce qui reste toujours à votre charge, malgré l’accès au tiers payant

Certaines dépenses ne sont jamais prises en charge automatiquement : 

• Les dépassements d'honoraires, pour la Sécurité sociale (votre mutuelle pouvant toutefois les couvrir par tiers payant, sous conditions et selon ses garanties) ; 

• La franchise médicale de 1 €* par boîte de médicament, plafonnée à 50 €* par an ; 

• La participation forfaitaire de 2 €* sur les consultations médicales et actes de biologie ou radiologie. 

Qui bénéficie du tiers payant obligatoire ?

Le tiers payant intégral s'applique automatiquement, sur présentation de votre carte Vitale à jour, aux profils suivants : 

• Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ; 

• Bénéficiaires de l'Aide Médicale de l'État (AME) ; 

• Victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ; 

• Bénéficiaires d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé ; 

• Personnes hospitalisées dans un établissement conventionné par l'Assurance Maladie ; 

• Mineure de plus de 15 ans consultant pour sa contraception ; 

• Personne atteinte d'une affection de longue durée (ALD) (pour les soins en lien avec l'ALD uniquement) ; 

• Bénéficiaire de l'assurance maternité (examens obligatoires, soins dans les 4 mois précédant l'accouchement et les 12 jours suivants) ; 

• Enfants et adolescents pour les examens bucco-dentaires M'T Dents (tous les 3 ans, entre 3 et 24 ans). 

Le tiers payant de votre mutuelle santé

Sur le même principe que le tiers payant de la Sécurité sociale, votre complémentaire santé peut prendre en charge directement tout ou partie des frais non remboursés par votre caisse d'Assurance Maladie, soit le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires.  

Après souscription de votre contrat de complémentaire santé comprenant le tiers payant, votre mutuelle vous délivre une carte de tiers payant (ou attestation de mutuelle). 

Celle-ci répertorie des informations essentielles : 

• Vos coordonnées ; 

• Les garanties dont vous bénéficiez ; 

• Les contacts utiles de votre mutuelle ; 

• Votre numéro de Sécurité sociale et votre numéro d'assuré. 

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter cette attestation accompagnée de votre carte Vitale au professionnel de santé. 

Comment fonctionne le tiers payant en pratique ?

Le tiers payant ne s'applique pas de la même façon selon le type de soin et le professionnel consulté. 

Le tiers payant en pharmacie

Vous bénéficiez généralement du tiers payant intégral (sauf franchise médicale *), sur les médicaments remboursés par la Sécurité sociale, si vous présentez : 

• Une prescription médicale de médicaments remboursés par la Sécurité sociale ; 

• Votre carte Vitale à jour ; 

• Votre attestation de complémentaire santé en cours de validité. 

Sans carte Vitale à jour, vous devez faire l'avance de tous vos frais. Le pharmacien vous remet une feuille de soins papier à transmettre vous-même à la Sécurité sociale. 

Sans attestation de mutuelle, à jour elle aussi, vous bénéficiez seulement du tiers payant partiel. Vous avancez le reste à charge, remboursé ensuite par votre mutuelle. 

Attention : si votre médicament prescrit dispose d'un équivalent générique et que vous le refusez, vous ne bénéficierez pas du tiers payant (sauf mention "Non substituable" du médecin).  

Le tiers payant chez le médecin (généraliste ou spécialiste) 

Le tiers payant sur la part Sécurité sociale est facultatif pour les médecins libéraux. Ils peuvent vous le proposer, notamment en cas de difficultés financières, mais ne sont pas obligés de l'appliquer (sauf pour les bénéficiaires du tiers payant obligatoire, dont la liste figure un peu plus haut dans l’article). 

Dans la plupart des cas, vous devez donc avancer vos frais de consultation, remboursés ensuite par la Sécurité sociale et votre mutuelle. 

Le tiers payant en cas d'hospitalisation

Dans les établissements hospitaliers conventionnés, vous bénéficiez automatiquement : 

• Du tiers payant sur la part Sécurité sociale, sur présentation de votre carte Vitale ou de votre attestation CPAM à jour (disponible sur votre compte Ameli) : soins couverts à hauteur de 80 %* du tarif de base ; 

• Du tiers payant sur la part mutuelle : ticket modérateur de 20 %*, forfait hospitalier, ainsi que frais de confort et dépassements d'honoraires à hauteur de vos garanties souscrites. 

Le tiers payant en laboratoire d'analyse, en centre d'imagerie, chez l'opticien…

L'offre de tiers payant est facultative pour ces professionnels de santé, mais beaucoup d'entre eux le proposent : 

• Tiers payant sur la part Sécurité sociale ; 

• Tiers payant sur la part mutuelle, si elle est conventionnée avec ce professionnel. 

Pour les équipements 100 % Santé, notamment optique ou audioprothétiques, le tiers payant intégral est automatique.