Tiers payant des frais de santé : comment ça marche ?

Le tiers payant en matière de dépenses de santé : définition

 Le tiers payant est une modalité de prise en charge immédiate de vos frais de santé, qui vous évite d’avoir à les avancer. Il peut s’appliquer :

• À la part remboursée par la Sécurité sociale : vous n’avez à régler au professionnel que votre reste à charge, appelé ticket modérateur, et les éventuels dépassements d’honoraires ;

• À la part remboursée par votre complémentaire santé, qui peut couvrir tout ou partie du ticket modérateur et des dépassements, selon les garanties souscrites.  

Certaines catégories spécifiques d’assurés bénéficient automatiquement du tiers payant, notamment :

• les femmes enceintes, pour la plupart des soins relatifs au suivi de leur grossesse ;

• les bénéficiaires de l’ALD (affection longue durée), pour tous les soins relatifs à leur pathologie ;

• les victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

Leurs frais de santé sont alors pris en charge par tiers payant. Mais les dépassements d’honoraires ne sont pas concernés. Le cas échéant, ils doivent généralement être avancés par les assurés, sauf si leur complémentaire santé les prend, elle aussi, en charge par tiers payant.

Comment fonctionne le tiers payant, en dehors des cas particuliers ? 

1. Le tiers payant des médicaments 

Vous pouvez bénéficier du tiers payant intégral dès lors que vous présentez :

• une prescription médicale de médicaments remboursés par la Sécurité sociale ;

• votre carte Vitale à jour ;

• une attestation de complémentaire santé en cours de validité. 

En l’absence de carte Vitale à jour, vous devez faire l’avance de tous vos frais de médicaments. Le pharmacien vous remet alors une feuille de soin papier, à renvoyer vous-même à la Sécurité sociale pour être remboursé.         

En l’absence d’attestation de complémentaire santé en cours de validité, vous bénéficiez du tiers payant dit partiel : seule la part de remboursement Sécurité sociale sera pris en charge par tiers payant, mais vous devez avancer le reste à charge, qui vous sera remboursé par la suite par votre mutuelle.  

Bon à savoir : si votre médicament prescrit dispose d’un équivalent générique et que vous le refusez, vous ne bénéficierez pas du tiers payant et devrez avancer vos frais (à moins que votre médecin prescripteur ait indiqué indique « Non substituable » devant le médicament concerné.

 2. Le tiers payant des consultations généralistes ou spécialistes 

Les médecins ont la possibilité de vous proposer le tiers payant sur la part prise en charge par la Sécurité sociale. 

Ils sont toutefois assez rares à le faire. Dans la plupart des cas, c’est à vous d’avancer vos frais de consultation, remboursés ensuite en tout ou partie par la Sécurité sociale et votre mutuelle santé (en fonction des garanties souscrites). 

3. Le tiers payant en cas d’hospitalisation

Vous bénéficiez :

• du tiers-payant sur la part des frais d’hospitalisation remboursés par la Sécurité sociale (soins couverts à hauteur de 80 % du tarif de base) ; 

• du tiers payant sur la part des frais remboursés par votre mutuelle santé (ticket modérateur de 20 %, frais de confort, dépassements d’honoraires, forfait hospitalier), en à hauteur des garanties souscrites.
   

4. Le tiers payant en laboratoire d’analyse, en centre d’imagerie médicale, chez l’opticien…

L’offre de tiers payant est facultative pour ces professionnels de santé. Mais nombre d’entre eux proposent généralement à leurs patients :

• le tiers payant sur la part des frais remboursés par la Sécurité sociale ;

• le tiers payant sur la part des frais remboursés par votre mutuelle santé, si elle est conventionnée avec ce professionnel.

Le Tiers payant, qu’est-ce que c’est ?

En France, la plupart des frais de santé sont remboursés par la Sécurité sociale, sur une base de remboursement plafonnée. Lorsque vous consultez un professionnel de santé ou que vous achetez des médicaments chez un pharmacien, vous devez néanmoins avancer les frais, avant de bénéficier ensuite du remboursement  - total ou partiel selon votre cas - auprès de votre caisse, après transmission de la feuille de soins.

Le tiers payant vous permet d’éviter d’avoir à avancer les frais de santé pris en charge par l’Assurance maladie. Il correspond par conséquent au montant pris en charge immédiatement par la Sécurité sociale lorsque vous devez effectuer des dépenses de santé. L’Assurance Maladie procède directement au paiement du prix de l’acte médical ou des médicaments auprès du professionnel de santé.

Le TP de l’Assurance maladie peut être :

• total : Vous n’avez aucun frais à avancer ;

• partiel : Vous devez simplement régler la part non prise en charge par l’Assurance Maladie. Il s’agit du ticket modérateur. Celui-ci pourra ensuite être remboursé par votre mutuelle.

Ce qui n’est pas pris en charge par le TP

Bien que bénéficiaire du TP obligatoire, vous ne pourrez pas obtenir un règlement des frais de santé pour :

• les dépassements d’honoraires ;

• la franchise médicale  ;

• la participation forfaitaire.

Tiers payant : les conditions pour en bénéficier

Le tiers payant obligatoire

Vous devez bénéficier de droit du TP si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

• bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex-Cmu) ;

• bénéficiaire de l’AME ;

• victime d’un accident du travail ;

• victime d’une maladie professionnelle ;

• bénéficiaire d’un acte de prévention réalisé dans le cadre d’un dépistage organisé ;

• patient hospitalisé dans un établissement conventionné ;

• enfant ou adolescent devant faire un examen de prévention bucco-dentaire M’Tdents. Le TP est alors valable tous les trois ans, entre 3 et 24 ans.

• mineure de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour une prescription de contraceptifs ;

• malade atteint d’une affection de longue durée (ALD) :
  - Les soins exonérés du ticket modérateur, et seulement ceux-ci, sont concernés par le tiers payant, à condition qu’ils soient bien en lien avec l’affection dont souffre l’assuré.
  - Le TP est valable dans la limite et sur la base des tarifs de l’Assurance Maladie

• bénéficiaire de l’assurance maternité :
  - examens obligatoires en lien avec la grossesse et la naissance ;
  - soins en lien ou non avec la maternité et l’accouchement, intervenus dans les quatre mois précédant l’accouchement et les douze jours qui le suivent ;
  - certains soins liés à la maternité (liste fixée par arrêté ministériel).

Le tiers payant facultatif

Le TP est possible, dans certains cas, en fonction des conventions passées avec l’Assurance Maladie :

• médicaments remboursés par la Sécurité sociale et délivrés par des pharmaciens ;

• examens et soins dispensés par des laboratoires d’analyses médicales ou des cabinets de radiologie ;

• consultation chez votre médecin traitant, notamment en cas de difficultés financières.

Quelles sont les démarches à effectuer pour bénéficier du TP ?

Cas général

Pour bénéficier du TP, vous devez :

• présenter votre carte vitale à jour ;

• ou, de façon exceptionnelle présenter une attestation de droits de l’Assurance Maladie en cours de validité.

Pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S)

Pour profiter du TP, il faut présenter au professionnel de santé :

• votre carte vitale à jour (ou, à défaut, votre attestation de droits en cours de validité) ;

• votre attestation de C2S.

Pour les bénéficiaires de l’AME

Pour profiter du TP, il faut présenter au professionnel de santé :

• votre carte vitale mise à jour (ou, exceptionnellement, votre attestation de droits de la Sécurité sociale en cours de validité) ;

• votre attestation AME.

Tiers payant et carte de mutuelle

Si vous bénéficiez du tiers payant partiel, vous devrez par conséquent vous acquitter du ticket modérateur, qui vous sera ensuite remboursé par votre mutuelle, en totalité ou partiellement, selon le contrat que vous avez souscrit.

La carte de mutuelle, également connue sous le nom de « carte de tiers payant » vous permet aussi d’éviter d’avoir à avancer des frais : ceux pris en charge par votre mutuelle. Selon le professionnel de santé et/ou le réseau de soins de votre mutuelle, vous pouvez être dispensé du paiement de tout ou partie de ticket modérateur, selon vos niveaux de garantie.

Pour éviter l’avance de frais, il vous faut alors présenter votre carte vitale ainsi que votre carte de mutuelle au praticien concerné. Vous n’aurez à vous acquitter que de l’éventuelle part restant à votre charge (« part assuré »).