• Publié le 04/08/2021
  • 3min

Tiers payant : comment en bénéficier ?

Vous aimeriez ne pas avancer les frais de santé ? Grâce au tiers payant, la Sécurité sociale prend en charge le paiement de tout ou partie de vos dépenses liées à la santé. Quelles sont les conditions pour en bénéficier ? Quels types de soins sont concernés ? Quel rôle joue la mutuelle en complément du tiers payant ? Essayons d’y voir plus clair.

Le Tiers payant, qu’est-ce que c’est ?

En France, la plupart des frais de santé sont remboursés par la Sécurité sociale, sur une base de remboursement plafonnée. Lorsque vous consultez un professionnel de santé ou que vous achetez des médicaments chez un pharmacien, vous devez néanmoins avancer les frais, avant de bénéficier ensuite du remboursement  - total ou partiel selon votre cas - auprès de votre caisse, après transmission de la feuille de soins.

Le tiers payant vous permet d’éviter d’avoir à avancer les frais de santé pris en charge par l’Assurance maladie. Il correspond par conséquent au montant pris en charge immédiatement par la Sécurité sociale lorsque vous devez effectuer des dépenses de santé. L’Assurance Maladie procède directement au paiement du prix de l’acte médical ou des médicaments auprès du professionnel de santé.

Le TP de l’Assurance maladie peut être :

  • total : Vous n’avez aucun frais à avancer ;

  • partiel : Vous devez simplement régler la part non prise en charge par l’Assurance Maladie. Il s’agit du ticket modérateur. Celui-ci pourra ensuite être remboursé par votre mutuelle.

Ce qui n’est pas pris en charge par le TP

Bien que bénéficiaire du TP obligatoire, vous ne pourrez pas obtenir un règlement des frais de santé pour :

Tiers payant : les conditions pour en bénéficier

Le tiers payant obligatoire

Vous devez bénéficier de droit du TP si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

  • bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex-Cmu) ;

  • bénéficiaire de l’AME ;

  • victime d’un accident du travail ;

  • victime d’une maladie professionnelle ;

  • bénéficiaire d’un acte de prévention réalisé dans le cadre d’un dépistage organisé ;

  • patient hospitalisé dans un établissement conventionné ;

  • enfant ou adolescent devant faire un examen de prévention bucco-dentaire M’Tdents. Le TP est alors valable tous les trois ans, entre 3 et 24 ans.

  • mineure de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour une prescription de contraceptifs ;

  • malade atteint d’une affection de longue durée (ALD) :
    - Les soins exonérés du ticket modérateur, et seulement ceux-ci, sont concernés par le tiers payant, à condition qu’ils soient bien en lien avec l’affection dont souffre l’assuré.
    - Le TP est valable dans la limite et sur la base des tarifs de l’Assurance Maladie

  • bénéficiaire de l’assurance maternité :
    - examens obligatoires en lien avec la grossesse et la naissance ;
    - soins en lien ou non avec la maternité et l’accouchement, intervenus dans les quatre mois précédant l’accouchement et les douze jours qui le suivent ;
    - certains soins liés à la maternité (liste fixée par arrêté ministériel).

A noter :

  • un pharmacien est autorisé à vous refuser le TP si vous n’acceptez pas l’usage de médicaments génériques.

  • si vous êtes soumis à une participation aux dépenses médicales (participation forfaitaire, franchises médicales) vous serez redevable de ses sommes que l’Assurance maladie récupérera auprès de vous.

  • les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge.

Le tiers payant facultatif

Le TP est possible, dans certains cas, en fonction des conventions passées avec l’Assurance Maladie :

  • médicaments remboursés par la Sécurité sociale et délivrés par des pharmaciens ;

  • examens et soins dispensés par des laboratoires d’analyses médicales ou des cabinets de radiologie ;

  • consultation chez votre médecin traitant, notamment en cas de difficultés financières.

Quelles sont les démarches à effectuer pour bénéficier du TP ?

Cas général

Pour bénéficier du TP, vous devez :

  • présenter votre carte vitale à jour ;

  • ou, de façon exceptionnelle présenter une attestation de droits de l’Assurance Maladie en cours de validité.

Pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S)

Pour profiter du TP, il faut présenter au professionnel de santé :

  • votre carte vitale à jour (ou, à défaut, votre attestation de droits en cours de validité) ;

  • votre attestation de C2S.

Pour les bénéficiaires de l’AME

Pour profiter du TP, il faut présenter au professionnel de santé :

  • votre carte vitale mise à jour (ou, exceptionnellement, votre attestation de droits de la Sécurité sociale en cours de validité) ;

  • votre attestation AME.

Tiers payant et carte de mutuelle

Si vous bénéficiez du tiers payant partiel, vous devrez par conséquent vous acquitter du ticket modérateur, qui vous sera ensuite remboursé par votre mutuelle, en totalité ou partiellement, selon le contrat que vous avez souscrit.

La carte de mutuelle, également connue sous le nom de « carte de tiers payant » vous permet aussi d’éviter d’avoir à avancer des frais : ceux pris en charge par votre mutuelle. Selon le professionnel de santé et/ou le réseau de soins de votre mutuelle, vous pouvez être dispensé du paiement de tout ou partie de ticket modérateur, selon vos niveaux de garantie.

Pour éviter l’avance de frais, il vous faut alors présenter votre carte vitale ainsi que votre carte de mutuelle au praticien concerné. Vous n’aurez à vous acquitter que de l’éventuelle part restant à votre charge (« part assuré »).

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