Une maladie longue durée ou affection longue durée (ALD) désigne une pathologie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement long et onéreux.
Si certaines d’entre elles ouvrent droit à une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie, d’autres ne bénéficient que de remboursements partiels.
Dans tous les cas, souscrire une mutuelle est vivement conseillé pour assurer une prise en charge optimale des soins.
Également appelée affection longue durée (ALD), une maladie longue durée concerne une pathologie physique ou psychiatrique à caractère grave.
Bien souvent, ce type de maladie nécessite un traitement long (plus de 6 mois) ou à vie. On distingue les maladies longues durée exonérantes et non exonérantes.
Le ministère de la Santé a établi 3 listes dans lesquelles se répartissent les maladies de longue durée donnant droit à une suppression du ticket modérateur :
Les ALD 30 : cette liste regroupe les maladies graves nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique onéreuse (AVC invalidant, insuffisance cardiaque grave, diabète, cancer, affections neurologiques et psychiatriques, etc.)
Les ALD 31 dites “hors-liste” : cette liste rassemble les formes évolutives ou invalidantes de maladies graves nécessitant un traitement égal ou supérieur à 6 mois (asthme, embolie pulmonaire répétitive, ulcère chronique).
Les ALD 32 : cette liste concerne les polypathologies, soit plusieurs affections caractérisées qui entraînent un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus dont la durée est supérieure à 6 mois (hypertension, diabète, etc.)
Ces maladies ne donnent quant à elles pas de droit à une prise en charge à 100% mais nécessitent un arrêt de travail et/ou des soins supérieurs à 6 mois :
Glaucome
Arthrose
Hypothyroïdie
Epilepsie
Il demeure indispensable de respecter le parcours de soins coordonnés pour pouvoir bénéficier des taux de remboursement habituels prévus par la Sécurité sociale.
C’est le médecin traitant qui effectue la demande de prise en charge à 100% (base de remboursement Sécurité sociale) pour les soins et les traitements liés à l’affection longue durée.
Une fois la demande acceptée, le patient concerné a droit à la suppression de son ticket modérateur et n’a pas besoin d’avancer les frais de santé en rapport à son ALD grâce au tiers-payant.
Bien sûr, le médecin traitant établit un protocole de soins main dans la main avec les autres médecins suivant le patient. Ce document partagé mentionne :
Les soins, examens biologiques et traitements nécessaires ;
Les soins et traitement exonérés de ticket modérateur et soins et traitements remboursés aux taux habituels (médicaments non remboursables);
Les praticiens suivant le patient dans le cadre de son traitement (mention de leur spécialité ;
Le ou les moyens de transport en lien avec la maladie.
Il s’agit d’un protocole en trois volets, remis au médecin traitant, à l’Assurance maladie et au patient bénéficiant de l’ALD.
A la fin de la période de protocole de soins, une demande de renouvellement d’ALD peut être effectuée sans limite d’âge.
Dans le cas d’une ALD non exonérante, le patient se doit malgré tout de respecter le parcours de soins coordonnés pour avoir droit au remboursement de ses frais de santé aux taux habituels.
Tout comme pour une ALD exonérante, il bénéficie d’un protocole de soins établi par le médecin traitant et peut avoir droit à un arrêt de travail pour longue maladie. Au-delà de 6 mois de convalescence, le patient peut toucher des indemnités journalières si son état de santé le justifie.
Si l'assuré atteint d’une ALD exonérante souffre également d’une maladie longue durée non exonérante, le médecin traitant doit établir deux protocoles de soins distincts.
Si la Sécurité sociale prend en charge 100% des dépenses (sur la base de remboursement Sécurité sociale) liées à l’ALD d’un patient, certains frais ne sont néanmoins pas remboursés comme :
Les dépassements d’honoraires ;
Le forfait hospitalier ;
Les prestations de confort (exemple : chambre individuelle à l’hôpital) ;
Les services d’aide à domicile (aide ménagère, portage de repas, etc).
Tous les frais de santé non-afférents à la maladie longue durée, qui sont remboursés aux taux habituels
Souscrire une complémentaire santé avec des garanties spécifiques à votre état de santé est donc fortement recommandé.
En plus de devoir s’acquitter du ticket modérateur, un patient en ALD non exonérante doit également payer les frais cités ci-dessus.
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