Affection longue durée (ALD) et mutuelle santé

Qu’est-ce qu’une ALD ?

Une ALD est une affection chronique physique ou psychiatrique qui nécessite généralement un traitement long (plus de 6 mois) ou à vie. Le ministère de la Santé a établi 3 listes dans lesquelles se répartissent les affections de longue durée :

• Les ALD 30 : elle regroupe les maladies graves qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique très coûteuse ;

• Les ALD 31 dites « hors liste » : elle rassemble les formes graves, invalidantes ou évolutives, de maladies ne figurant pas dans la liste des ALD 30 et nécessitant un traitement égal ou supérieur à 6 mois ;

• Les ALD 32 : elle concerne les « polypathologies » (plusieurs affections caractérisées) qui entraînent un état pathologique invalidant, nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

Selon l’article D-322-1 du Code de la Sécurité sociale, la découverte d’une ALD est « susceptible d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base aux calculs des prestations en nature de l’Assurance maladie ».

Les ALD exonérantes et les ALD non-exonérantes : définitions

Parmi ces affections de longue durée reconnue par le Code de la Sécurité sociale, certaines sont donc « exonérantes » alors que d’autres sont « non exonérantes ».

Une ALD exonérante est une affection handicapante ou potentiellement mortelle telle que les cancers, les maladies d’Alzheimer ou de Parkinson, les affections psychiatriques de longue durée, la mucoviscidose, la sclérose en plaques, les polyarthrites rhumatoïdes évolutives, les cirrhoses ou encore la paraplégie.

Après la mise en place d’un protocole de soins, les affections faisant partie de la liste des ALD exonérantes entraînent une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie des soins qui y sont liés (tarif de base).

Une ALD non exonérante est une affection qui « nécessite une interruption de travail ou des soins supérieurs à 6 mois » mais qui ne rentrent pas dans la liste des ALD exonérantes. Les soins et les frais en rapport avec les ALD non exonérantes ne donnent, en revanche, pas droit à la suppression du ticket modérateur. Les frais de santé de l’assuré, même lorsqu'ils sont en rapport avec son affection longue durée, sont pris en charge aux taux habituels.

Mutuelle santé et ALD : quel intérêt ?

Le rôle d’une mutuelle santé est évidemment primordial si vous êtes atteint d’une affection longue durée non exonérante. Elle viendra pallier la faiblesse des remboursements de la Sécurité sociale. Celle-ci, par exemple, ne prend en charge qu’à 65 % vos frais de transport médical lorsque vous devez vous rendre à une consultation spécialisée pour votre ALD.

Si votre ALD est exonérante, le recours à une mutuelle adaptée reste également indispensable. Car si la Sécurité sociale prend en charge à 100 % les soins en rapport avec votre maladie, elle ne rembourse que partiellement les soins courants non spécifiques à votre pathologie et ne couvre pas les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer les spécialistes que vous consultez. De même, l’Assurance maladie ne rembourse pas les médecines douces et naturelles comme l’acupuncture, les consultations psychologiques, la naturopathie ou encore l’ostéopathie qui peuvent venir accompagner la médecine allopathique.