• Publié le 12/22/2020
  • 4min

Mutuelle sénior : quels frais de santé peut-elle couvrir ?

Les besoins en matière de complémentaire santé évoluent avec l’âge. Et même si leur nom n’est pas des plus flatteurs, les mutuelles dites « séniors » n’en sont pas moins des solutions souvent adaptées, dès 50 ans et même si vous êtes un dynamique et jeune retraité !

Les garanties essentielles pour une mutuelle sénior 

Vos garanties de complémentaire santé, souvent souscrites il y a de nombreuses années, vous ressemblent-elles encore assez ?

C’est une question importante que tout retraité a intérêt à se poser afin d’anticiper deux situations communément rencontrées par les seniors :

  • une baisse relative des revenus du fait du passage à la retraite, qui invite à rééquilibrer son budget et trouver une nouvelle mutuelle moins chère ;
  • des besoins de santé qui évoluent : au revoir orthodontie, maternité, pédiatrie… Bonjour médecine douce, confort en cas d’hospitalisation, soins optiques et prothétiques spécifiques !  

Des considérations qui incitent d’ailleurs souvent les candidats à la retraite à renoncer aux garanties de leur précédente mutuelle d’entreprise, pour souscrire une offre « sénior » plus adaptée. Mais pour bien choisir, sur quoi se concentrer ?

Garanties optiques et mutuelle sénior 

Depuis la réforme du reste à charge zéro, appelé aussi 100 % Santé, vous pouvez bénéficier de montures et de verres, renouvelables tous les deux ans, entièrement remboursés. Mais pour cela, il est indispensable de bénéficier d’une mutuelle santé puisque la prise en charge à 100 % combine les remboursements de la mutuelle et de la Sécurité sociale. Autre condition : choisir ses verres et montures parmi la sélection 100 % Santé que chaque opticien est dans l’obligation de proposer.  

Mais les lentilles de contact ne sont pas concernées par ce dispositif. Elles continuent d’être faiblement remboursées par la Sécurité sociale. Les conditions et niveaux de prise en charge des opérations des yeux restent eux aussi identiques. Attention à ce que ces soins soient donc suffisamment couverts par votre mutuelle sénior.

Garanties dentaires et mutuelle sénior 

Toujours grâce au 100 % Santé, près d’une soixantaine de prothèses dentaires, fixes et amovibles, peuvent désormais être intégralement remboursées (grâce à leur prise en charge combinée par la Sécurité sociale et votre mutuelle santé).  

Attention toutefois : les dentistes ne sont pas obligés d’accepter de réaliser les actes prothétiques dans le cadre d’un plan de traitement 100 % Santé. Notamment ceux pratiquant des dépassements d’honoraires et dont les tarifs dépassent ceux imposés par le dispositif. Le dentiste doit informer le patient des soins proposés dans le cadre du « 100 % Santé » et/ou aux tarifs maîtrisés dans son devis, mais il n’est pas obligé de réaliser lui-même ces actes. Il devra toutefois en informer son patient.Le cas échéant, vous pouvez donc devoir vous tourner vers un autre dentiste que celui qui vous suit habituellement. À moins de renoncer au « zéro reste à charge » et de financer vos soins selon la prise en charge prévue par votre complémentaire santé.

Garanties audition et mutuelle sénior 

Côté audiologie, enfin, là encore la réforme du zéro reste à charge permet désormais d’accéder à de nombreux modèles de prothèses auditives prises en charge à 100 %, conjointement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé responsables. Les prothèses appartenant à la catégorie dite de « classe 1 » sont concernées ; leur prix est en effet plafonné.  

Il reste toutefois possible de choisir votre prothèse auditive en dehors de cette catégorie : mais son prix, librement fixé par votre audioprothésiste, ne sera couvert qu’en fonction des conditions spécifiques de prise en charge de votre mutuelle.

Garantie hospitalisation et mutuelle sénior 

Comme vous le savez, l’Assurance Maladie rembourse seulement 80 % des frais d’hospitalisation et 65 % du transport sanitaire. Votre reste à charge, c’est-à-dire le ticket modérateur, ne  pourra être pris en charge que  par la mutuelle santé, tout comme le forfait journalier, qui s’élève à 20 €/jour. Sans compter les frais supplémentaires qui peuvent y être associés : chambre individuelle, télévision…  

Au-delà de ces garanties indispensables, certaines options peuvent aussi s’avérer très confortables en fonction de vos besoins et de vos habitudes : prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins, des soins de médecine douce, ou encore des cures thermales…

Maison de retraite et EHPAD : une mutuelle sénior est-elle toujours indispensable ? 

Ces structures d’hébergement, très différentes, ont toutefois un point commun : leurs coûts facturés ne bénéficient d’aucun remboursement direct, ni de la part de la Sécurité sociale, ni de la part des mutuelles.  

Pour autant, conserver une bonne mutuelle reste essentiel pour leurs résidents séniors : 

  • Les maisons de retraite sont des structures d’accueil non médicalisées, accueillant des personnes âgées autonomes. Le prix d’une maison de retraite couvre généralement les frais d’hébergement, de restauration, de blanchisserie, et peut inclure aussi des services complémentaires. Mais toutes les dépenses de santé des résidents restent à leur charge : consultations médicales, examens, hospitalisation, équipements optiques ou dentaires… Elles continuent d’être prises en charge partiellement par la Sécurité sociale, et par la mutuelle.
  •  Les EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) sont, comme leur nom l’indique, des structures d’accueil médicalisées. À la différence des maisons de retraite, leur prix facturé comprend donc un certain nombre de soins délivrés en son sein : notamment le suivi des médecins, des infirmiers et des auxiliaires médicaux salariés des établissements. Mais les soins délivrés de façon externe ne sont pas concernés : examens de biologie ou de radiologie, consultation de médecins libéraux, ou encore nécessités d’hospitalisation… Là encore, leur couverture efficace est impossible sans une mutuelle.