Qu'est-ce qu'un tableau de garanties de mutuelle santé ?

Le tableau de garanties liste l'ensemble des garanties proposées dans le cadre de votre contrat de mutuelle ou de complémentaire santé. Il détaille, en fonction de chaque formule, le niveau de prise en charge proposé et ses conditions, pour tous les types de soins couverts rassemblés généralement en 5 catégories :  

• Les soins courants : consultations de médecine générale et spécialisée, imagerie médicale, actes paramédicaux, pharmacie ; 

• L'hospitalisation : forfait hospitalier journalier, frais de séjour, frais d'anesthésie et de chirurgie, frais de transport, chambre individuelle et compléments ; 

• Les soins optiques : montures et verres, lentilles, consultation ophtalmologique, chirurgie réfractive le cas échéant ; 

• Les soins dentaires : soins courants (détartrage, caries), prothèses dentaires, orthodontie, appareils dentaires, éventuellement implants ; 

• Les aides auditives : appareils et accessoires. 

Comment lire votre tableau de garantie ? Le vocabulaire à connaître

Pour déchiffrer votre tableau de garantie, voici les termes et sigles à savoir décrypter : 

La BR ou BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale)

 Il s'agit du tarif de référence retenu par la Sécurité sociale pour calculer sa prise en charge. C'est le point de départ de la grande majorité des calculs de remboursement, qui ne prend pas en compte les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins. 

Selon les actes, ce tarif peut être désigné sous les termes TC (Tarif de Convention), TA (Tarif d'Autorité), TFR ou TR.  

Le ticket modérateur

C'est le reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale, calculé en fonction de la base de remboursement. Il s'agit du montant qu'il vous reste à régler (ou dont vous ne recevrez pas le remboursement), une fois que l'Assurance Maladie a pris en charge sa part (hors dépassements d’honoraires).  

Votre mutuelle intervient ensuite, pour couvrir ce ticket modérateur, en fonction de son niveau de garanties. 

Médecins de secteur 1, 2 et 3, et médecins DPTAM

• Secteur 1 : le médecin applique les tarifs conventionnels fixés par la Sécurité sociale, sans dépassement d'honoraires ; 

• Secteur 2 : le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires encadrés. Le ticket modérateur et le dépassement restent à la charge de l'assuré. S’il est conventionné dans le cadre d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (ou DPTAM), le médecin s’engage à limiter ses dépassements ; 

• Secteur 3 : médecin non conventionné, pratiquant des tarifs libres souvent élevés. La Sécurité sociale n’en rembourse alors qu'une très faible partie, en fonction de tarifs de base spécifiques très réduits. 

Les différents modes de prise en charge des complémentaires santé : exemple de tableau de garanties

Avant d'entrer dans des détails plus techniques, voyons concrètement à quoi ressemble un tableau de garanties de mutuelle santé : 

Les garanties remboursées en pourcentage de la BR

C'est le mode de calcul de remboursement le plus courant, qui s’appuie sur la base de remboursement de la Sécurité sociale.  

Concrètement, si un tableau de garantie de mutuelle prévoit une couverture à 100 % de la BR, cela signifie qu’elle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à hauteur de 100 % de la base de remboursement. Pour un soin remboursé à 70 % de la BR par la Sécurité sociale, la prise en charge mutuelle s’élève donc à 30 % de la BR (hors participation forfaitaire de 2 € sur les consultations médicales, hors franchise médicale de 1 € par boîte de médicaments, et hors dépassements d’honoraires).  

Exemple concret pour une consultation chez le dentiste au tarif de base de 23 € * (et à laquelle la participation forfaitaire ne s’applique pas) :  

• Remboursement Sécurité sociale : 70 %  de 23 € * = 16,10 € 

• Reste à charge de l’assuré : 30 % = 6,90 € 

• Avec une garantie mutuelle dentaire à 100 % BR : la mutuelle garantit à l’assuré une prise en charge globale à hauteur de 100 % de la BR, et rembourse donc les 30 % restants = 6,90 €. En cas de dépassements d’honoraires, ils ne sont pas couverts par la mutuelle et restent donc à la charge de l’assuré. 

• Avec une garantie mutuelle à 200 % BR : la mutuelle complète la prise en charge de la Sécurité sociale pour garantir à l’assuré un remboursement total équivalent à 2 fois la BR, soit ici : 2 x 23€ = 46 €.  En cas de dépassements d’honoraires, ils pourront être couverts par la mutuelle : dans notre exemple, dès lors qu’elle est égale ou inférieure à 46 €, la consultation de dentiste sera donc intégralement remboursée, et l’assuré n’aura aucun reste à charge à supporter.  

Les garanties remboursées sous forme de forfait en euros

Vous disposez d'une somme fixe, allouée pour une prestation de santé spécifique et pour une période donnée.  

Par exemple : forfait de 150 € par an pour les garanties de mutuelle médecines douces. 

Les garanties remboursées en frais réels

Votre mutuelle rembourse l'intégralité des frais qui restent à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Vos dépenses sont donc intégralement couvertes. C’est notamment le cas dans le cadre du dispositif 100 % Santé : les remboursements conjoints de la Sécurité et de la mutuelle vous garantissent une couverture complète de vos frais.  

En pourcentage + forfait

La mutuelle combine les deux modes : elle rembourse d'abord un pourcentage de la BR, puis un forfait complémentaire s'applique si nécessaire (ou inversement). 

Les autres informations importantes d’un tableau de garantie 

Lors de la lecture de votre tableau de garantie, soyez particulièrement attentif à certaines conditions, importantes pour comparer différentes mutuelles santé. 

Les plafonds de garanties

Certaines mutuelles prévoient parfois, pour certains soins remboursés en % de la BR, un montant maximal de prise en charge (valable pour chaque soin, ou sur une période donnée, selon les contrats). Vérifiez bien ces plafonds et calculez le montant moyen de vos frais de santé pour chaque poste de dépense. 

Les délais de carence

Pendant une certaine durée (généralement entre 3 et 9 mois, selon les mutuelles et les assureurs), certains soins ne seront pas couverts par votre contrat, bien que vous deviez payer votre cotisation. Ces délais s'appliquent souvent à certains cas d’hospitalisations, à l'optique ou aux soins dentaires coûteux.