Qu'est-ce qu'un délai de carence (ou délai d'attente) en mutuelle ?

Le délai de carence, également appelé délai d'attente, correspond à la période suivant la souscription de votre contrat pendant laquelle votre mutuelle santé ne prendra pas en charge, ou limitera la prise en charge, de certains frais de santé. Concrètement, même si vous payez vos cotisations dès la signature de votre contrat, vous ne serez pas remboursé de tout ou partie de vos dépenses de santé pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois selon les garanties concernées.

Ce mécanisme a été instauré par les mutuelles et les assurance complémentaire santé, qui l'appliquent pour deux raisons principales :

• Prévenir les abus : éviter que de nouveaux assurés souscrivent un contrat juste avant une dépense de santé très coûteuse et programmée (pose d'implants dentaires, intervention chirurgicale, achat de lunettes, etc.) ;

• Favoriser la fidélité : inciter les assurés à conserver leur mutuelle sur la durée plutôt que de changer fréquemment pour profiter de remboursements ponctuels.

À l'issue du délai de carence, toutes les garanties que vous avez souscrites deviennent définitivement actives et vous bénéficiez d'une couverture complète selon votre contrat.

Quels soins sont concernés par le délai de carence ?

Le délai de carence concerne généralement les postes de soin les plus coûteux, qui représentent les dépenses de santé les plus importantes. Les garanties suivantes peuvent notamment être soumises à un délai d'attente, selon les contrats :

• L'hospitalisation (sauf en cas d'urgence médicale nécessitant une intervention immédiate) ;

• Les soins dentaires : prothèses, couronnes, implants ;

• L'orthodontie : appareils dentaires et traitements d'alignement ;

• L'optique hors panier 100 % Santé : lunettes, lentilles, chirurgie réfractive ;

• La prime de naissance versée à l'arrivée d'un enfant ;

• La grossesse et la maternité (selon les contrats) ;

• Les renforts de votre contrat : garanties optionnelles supplémentaires que vous avez souscrites.

En revanche, les soins courants sont généralement couverts immédiatement dès la prise d'effet de votre contrat : consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, examens médicaux, médicaments, analyses biologiques, radiographies, etc.

Quelle est la durée d'un délai de carence ?

Le délai de carence d'une mutuelle santé est fixé librement par chaque mutuelle ou compagnie d'assurance. Sa durée dépend donc de votre contrat et de l'organisme choisi. En règle générale, le délai de carence varie entre 1 et 3 mois pour la plupart des garanties concernées. Toutefois, pour les contrats aux garanties élevées ou pour certains soins particulièrement coûteux, ce délai peut être parfois plus long : jusqu'à 6, 9 mois, voire 1 an dans certains cas.

Exemple concret : sur un même contrat, il peut être prévu :

• Aucun délai pour les soins courants (consultations, médicaments) ;

• 3 mois pour l'hospitalisation programmée ;

• 6 mois pour l'optique ;

• 9 mois pour les soins dentaires et l'orthodontie.

Si vous voulez changer de mutuelle, il est donc essentiel de lire attentivement les conditions générales et le tableau de garanties de votre contrat avant de le signer, afin de connaître précisément les délais applicables à chaque garantie.

Délai de carence total ou partiel : quelle différence ?

Tous les délais de carence ne fonctionnent pas de la même manière. On distingue deux types de délais spécifiques.

Le délai de carence total

Pendant toute la durée du délai, les soins concernés ne sont absolument pas couverts par votre mutuelle. Vous devez assumer l'intégralité du reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale.

Exemple : en cas de délai de carence total de 6 mois pour l'optique hors 100 % Santé, si vous achetez des lunettes au cours du 4ᵉ mois de votre contrat, elles ne seront pas remboursées par votre mutuelle. Vous ne recevrez que le remboursement de la Sécurité sociale.

Le délai de carence partiel

Pendant la durée du délai de carence, certains soins peuvent toutefois être couverts, mais seulement a minima, en deçà des niveaux de garantie souscrits. Par exemple, votre mutuelle peut les rembourser à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), pour passer ensuite au niveau de remboursement souscrit (120 %, 150 %, etc.) à l’issue de la période d’attente.

À ne pas confondre : délai de carence, franchise et délai de carence Sécurité sociale

La différence entre le délai de carence mutuelle et le délai de carence Sécurité sociale

Le délai de carence de la Sécurité sociale est une procédé totalement différent de celui de votre mutuelle : il s'agit du délai pendant lequel l'Assurance Maladie ne verse pas d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail, pour maladie ou accident. Pour les salariés du secteur privé, relevant du régime général, ce délai est de 3 jours : les 3 premiers jours d'arrêt maladie ne sont pas indemnisés par la Sécurité sociale (votre employeur peut toutefois les compenser selon votre convention collective).

La différence entre délai de carence et franchise médicale

Ne confondez pas non plus le délai de carence avec la franchise médicale. La franchise est un montant de dépenses non remboursé par la Sécurité sociale et par la mutuelle, qui reste donc toujours à votre charge  indépendamment du délai de carence, quels que soient votre contrat ou l'ancienneté de votre adhésion.

Exemples de franchises :

• Franchise médicament : 1 €* par boîte de médicament, plafonnée à 50 €* par an ;

• Participation forfaitaire : 2 €* par consultation ou acte médical ;

• Franchise transport : 4 €* par transport médical (ambulance, VSL, taxi).

Comment souscrire une mutuelle sans délai de carence ?

Bonne nouvelle : il est tout à fait possible de souscrire une mutuelle sans délai de carence et d'être couvert immédiatement dès la prise d'effet de votre contrat. Plusieurs solutions s'offrent à vous.

Choisir un contrat de mutuelle de responsable

Les contrats d'assurance santé responsables sont encadrés par un cahier des charges précis fixé par les pouvoirs publics. Pour bénéficier d'avantages fiscaux et sociaux, ces contrats doivent respecter un certain nombre d'obligations, dont l'interdiction d'imposer un délai de carence à leurs adhérents (pour les soins remboursés par la Sécurité sociale). Si vous souscrivez un contrat responsable, vous serez donc couvert immédiatement dès le premier jour, sans aucun délai d'attente. Toutes vos garanties concernant des soins pris en charge par l’Assurance maladie sont applicables dès la date de prise d'effet.

Négocier avec votre assureur

Si le contrat que vous envisagez prévoit un délai de carence, vous pouvez tenter de négocier avec votre assureur pour le réduire ou le supprimer en contrepartie d’une majoration de cotisation. Il arrive aussi que les assureurs acceptent d'abroger leur délai de carence sans contrepartie financière, notamment si vous étiez couvert par une autre mutuelle juste avant votre souscription, et justifiez d'une continuité de couverture sans interruption.

Mutuelle sans délai de carence : une couverture immédiate et rassurante

Souscrire une mutuelle sans délai de carence signifie que vous (et vos ayants droit le cas échéant) êtes couverts dès la signature de votre contrat, ou dès sa date d'effet si celle-ci est différente. C'est une solution idéale dans plusieurs situations :

• Vous avez un besoin de soins urgent ou programmé à court terme ;

• Vous souhaitez être rassuré en cas de pépin de santé dès le premier jour ;

• Vous êtes une personne prévoyante qui ne veut prendre aucun risque.

Toutes les garanties souscrites sont immédiatement applicables, sans restriction ni limitation : hospitalisation, soins dentaires, optique, maternité, orthodontie, etc.