Mutuelle santé et ayant droit : quelle protection pour vos proches ?

Qui sont les ayants droit pour la mutuelle santé  

Il est nécessaire de différencier les ayants droit en matière de Sécurité sociale des ayants droit en matière de mutuelle santé. Car ces deux définitions ne se recouvrent pas forcément.  

Depuis 2016 et la mise en place de la protection universelle maladie (Puma), toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière est couverte par l’Assurance maladie. Seuls les enfants mineurs et sans activité professionnelle peuvent désormais être considérés comme ayants droit par l’Assurance maladie. 

Les mineurs atteignant l’âge de 16 ans peuvent toutefois demander à être rattachés à la Puma à titre personnel, même sans activité professionnelle. Ils deviennent alors des “ayants droit autonomes” jusqu’à l’âge de 18 ans et perçoivent les remboursements de la CPAM sur leur compte bancaire.  

En revanche, pour les mutuelles santé, individuelle, familiale ou d’entreprise, la notion d’ayant droit est bien plus large. Elle peut concerner : 

• Les enfants de l’assuré, mais également ceux de son conjoint, concubin ou partenaire lié par Pacs s’ils sont à sa charge ;

• Le conjoint, concubin ou partenaire de Pacs de l’assuré ;

• Les ascendants, alliés et collatéraux jusqu’au 3e degré de l’assuré, dès lors qu’ils vivent sous son toit et s’occupent de ses enfants (avec un minimum de deux enfants à charge). 

Ces différents profils ne sont toutefois pas obligatoirement des ayants droit. Il est tout à fait possible pour eux, lorsque cela est plus avantageux, de souscrire une complémentaire santé à titre individuel et ne pas dépendre de celle d’un assuré principal. Mais, sur demande, ils peuvent sans être rattachés à son contrat si celui-ci le prévoit. La plupart du temps, ce rattachement se fait moyennant une augmentation de la cotisation d’assurance santé. 

Ayant droit et mutuelle : le cas du rattachement des enfants de plus de 16 ans 

Jusqu’à 16 ans, votre enfant est automatiquement considéré comme votre ayant droit par votre mutuelle. Mais au-delà de 16 ans et jusqu’à 20 ans, vous devrez demander explicitement son rattachement. Souvent, celui-ci sera effectif sous condition : en cas de poursuite d’études par exemple. 

Après 20 ans, s’il est étudiant et toujours considéré à votre charge, il convient de vous référer à votre contrat pour connaitre l’âge limite et les conditions de son rattachement à votre mutuelle en qualité d’ayant droit.  

L’ayant droit et la mutuelle obligatoire d’entreprise

En accord avec la loi relative à la sécurisation de l’emploi et l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, votre employeur est tenu, depuis le 1er janvier 2016, de vous fournir une complémentaire santé souscrite au niveau de l’entreprise. Toutefois, il est libre de décider, sauf convention collective le stipulant, si celle-ci peut couvrir, ou non, vos ayants droit. Si votre employeur fait le choix d’étendre votre mutuelle santé à vos ayants droit, il peut : 

• Décider d’une affiliation de vos ayants droit à titre obligatoire. Dans ce cas, il doit prendre en charge au moins 50 % de la cotisation famille, et vos ayants droit ne peuvent être dispensés de cette adhésion que selon les conditions fixées par la loi (notamment en cas de double assurance) ;

• Décider d’une affiliation de vos ayants droit à titre facultatif, sans obligation alors pour lui de payer une partie de la cotisation famille.

Ici aussi, le rattachement de vos ayants droit occasionne généralement un surcoût en cas d’adhésion facultative. De plus, la mutuelle santé d’entreprise est un contrat de groupe et ses garanties et le niveau des remboursements ne sont donc pas forcément adaptés à tous les profils d’assurés : maladie chronique, soins grands âges, orthodontie…