Le remboursement de certains types de soins par la Sécurité sociale suppose d’obtenir, avant leur délivrance, une entente préalable, appelée aussi accord préalable.
Cette condition concerne les actes médicaux suivants :
Les traitements d’orthopédie dento-faciale (orthodontie), lorsqu’ils peuvent être pris en charge par la sécurité sociale ;
Les séances de kinésithérapie, dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel
Les transports en ambulance de plus de 150 km, en série ou le transport des femmes enceintes à certains examens prénataux ou dans un hôtel hospitalier ;
Les médicaments coûteux ou en expérimentations ;
Certains appareillages médicaux, examens et analyses de laboratoire.
La demande d’entente préalable est remplie par le professionnel de santé que l’assuré consulte et qui lui délivrera les soins concernés. Après l’avoir complétée, l’assuré la renvoie à sa caisse d’Assurance maladie.
La Sécurité sociale dispose d’un délai de 15 jours pour répondre à la demande d’entente préalable. Sans réponse de sa part dans ce délai, la demande est considérée comme acceptée. En cas de refus, le courrier mentionnera les voies de recours offertes à l’assuré.
En cas d’urgence, le professionnel de santé peut exceptionnellement commencer le traitement avant que l’assuré ait obtenu l’entente préalable. Sa demande doit alors indiquer la mention « acte d’urgence » et être envoyée au plus tard le premier jour du traitement.