Qu'est-ce que le ticket modérateur ? Définition

Le ticket modérateur désigne la partie des frais médicaux qui reste à votre charge après intervention de l'Assurance Maladie calculé en fonction d’un tarif de base. Sauf exceptions, il s'applique à tous les soins et produits de santé figurant sur la liste des prestations remboursables par la Sécurité sociale. Le TM vise à responsabiliser les assurés en les incitant à utiliser les services de santé de manière réfléchie tout en contribuant au financement du système de santé.

Le montant du TM dépend du type de soin reçu, du taux de remboursement fixé par la Sécurité sociale et du tarif de base auquel ce taux est appliqué. Cette part non prise en charge par l'Assurance Maladie peut toutefois être couverte par une complémentaire santé, selon les garanties souscrites. C'est d'ailleurs le principe même d'une mutuelle santé que de compléter le remboursement de ce reste à charge.

Comment est-il calculé ?

Le système de santé français prévoit une prise en charge partielle ou totale de vos soins de santé. Voici les taux de remboursement prévus par la Sécurité sociale selon le type de prestation :

• 70 %* du tarif de base pour les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste (30 %* hors du parcours coordonné) ;

• 60 %* pour les consultations chez des professionnels de santé paramédicaux (kinésithérapeutes, infirmiers, etc.) ;

• 80 %* pour les frais d'hospitalisation de moins de 30 jours (100 %* pour les hospitalisations de plus de 30 jours) ;

• 60 %* pour le petit appareillage (attelles, bandages, bas de contention) ;

• 15 %, 30 %, 65 % ou 100 %** selon le type de médicament prescrit.

Le calcul du TM se base sur ces taux de remboursement appliqués au tarif de convention (aussi appelé base de remboursement de la Sécurité sociale ou BRSS), qui est un tarif de référence établi par la Sécurité sociale pour chaque acte médical ou prestation de santé.

Exemple 1 : en cas de consultation chez le médecin généraliste

Prenons l'exemple d'une consultation médicale chez votre médecin généraliste conventionné de secteur 1.

La base de remboursement est fixée à 30 €* pour une consultation chez ce type de professionnel de santé. La Sécurité sociale rembourse 70 %* de ce tarif conventionnel dans le cadre du parcours de soins coordonnés, soit 21 €.

Le montant du TM est par conséquent de 9 €, soit 30 % de 30 €*. Vous devrez toutefois vous acquitter aussi de la participation forfaitaire, dont le montant est fixé à 2 €* et qui n’est jamais remboursée.

Dans cet exemple, le montant total de votre reste à charge sera alors de 11 €, soit 9 € de ticket modérateur + 2 € de participation forfaitaire.

Exemple 2 : en cas d'achat de médicaments

Prenons cette fois-ci l'exemple d'un achat de médicaments en pharmacie.

Votre médecin généraliste vous a prescrit un traitement antibiotique. Vous devez acheter 2 boîtes à 6,90 € l'une, soit un total de 13,80 €.

L'Assurance Maladie vous rembourse 65 %* de ce montant, soit 8,97 €.

Le montant de votre TM est par conséquent de 4,83 €, soit 35 %* de 13,80 €.

Vous devrez néanmoins régler aussi 2 €* au titre de la franchise médicale, soit 1 €* par boîte de médicaments. Dans cet exemple, le montant total de votre reste à charge pour l'achat de vos médicaments sera alors de 6,83 €, soit 4,83 € de ticket modérateur + 2 € de franchise médicale.

Les cas d'exonération du ticket modérateur

Afin d'éviter le renoncement aux soins lorsque les frais de santé sont particulièrement lourds ou que les revenus de l'assuré ne permettent pas d'en supporter le coût, l'Assurance Maladie ouvre le droit à une prise en charge à 100 %* des dépenses de santé pour certaines catégories d'assurés, notamment en cas de maternité.

Ce taux est bien entendu appliqué sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, hors dépassements d'honoraires. Il s'agit d'une solution pour que chaque patient puisse bénéficier des soins dont il a besoin, toujours dans une démarche solidaire.

Voici les principaux cas d'exonération du ticket modérateur :

Pour les soins liés à une affection ou une situation particulière

• Les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection longue durée (ALD) exonérante sont pris en charge à 100 %* par l'Assurance Maladie.

• Les soins liés à une maladie professionnelle ou à un accident du travail sont également intégralement remboursés par l'Assurance Maladie, sans ticket modérateur.

Pour certaines catégories de personnes

• Les femmes enceintes bénéficient d'une exonération du ticket modérateur dès le 1er jour du 6ᵉ mois de leur grossesse jusqu'au 12ᵉ jour après leur accouchement, pour tous les soins qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse.

• Les frais hospitaliers et tous les soins délivrés en établissement hospitalier aux nouveau-nés sont pris en charge à 100 %* dans les 30 premiers jours suivant leur naissance.

Pour certains actes de dépistage et de prévention

• Les contraceptifs pour les mineures âgées d'au moins 15 ans sont intégralement remboursés.

• Les examens de prévention bucco-dentaire pour les enfants âgés de 6 ans et plus (programme M'T dents) sont pris en charge à 100 %*.

• Les frais engendrés par une IVG (interruption volontaire de grossesse) sont également exonérés de ticket modérateur.

Les cas de majoration du ticket modérateur

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, votre ticket modérateur sera alors majoré, ce qui augmente significativement votre reste à charge.

Ne pas respecter le parcours de soins signifie ne pas confier à votre médecin traitant la coordination des soins pour votre suivi médical, plus précisément :

• Ne pas déclarer de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie ;

• Ou consulter un professionnel de santé sans avoir été orienté vers lui par votre médecin traitant.

Il existe toutefois des exceptions qui permettent l'accès direct à certains spécialistes : gynécologues, ophtalmologistes (pour certains actes), psychiatres et neuropsychiatres (pour les 16-25 ans), dentistes, sages-femmes, etc.

Exemple concret de majoration

Prenons l'exemple d'une consultation auprès d'un médecin généraliste conventionné de secteur 1, qui n'est pas votre médecin traitant et vers lequel vous n'avez pas été orienté.

Au lieu de bénéficier d'un taux de remboursement de 70 %, la Sécurité sociale se limitera à un taux de 30 %* car cette consultation ne respecte pas le parcours coordonné.

Pour une consultation au tarif de base de 30 €*, le remboursement de la Sécurité sociale sera de 9 € (30 % de 30 €) au lieu de 21 € (70 %*).

Le ticket modérateur sera par conséquent de 21 € (70 %* de 30 €), auquel s'ajoute la participation forfaitaire de 2 €*. Votre reste à charge total sera donc de 23 € au lieu de 11 € avec le respect du parcours de soins.

La majoration du ticket modérateur représente donc 12 € de surcoût pour une simple consultation chez le généraliste.

Les autres éléments de reste à charge

Le ticket modérateur ne constitue qu'une partie de votre reste à charge. D'autres éléments s'y ajoutent et peuvent significativement augmenter vos dépenses de santé.

• La participation forfaitaire : d'un montant de 2 €*, elle s'applique à chaque consultation, acte médical, analyse ou examen, dans la limite de 4 € par jour* et de 50 € par an* toutes participations confondues.

• Les franchises médicales : elles s'élèvent à 1 €* par boîte de médicament, 1 €* par acte paramédical et 4 €* par transport sanitaire, dans la limite d'un plafond annuel de 50 €* toutes franchises confondues.

• Les dépassements d'honoraires : pratiqués par certains médecins (notamment de secteur 2), ils ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie. Seule votre mutuelle peut les rembourser selon vos garanties.

• Le forfait hospitalier : d'un montant de 20 € par jour d'hospitalisation* (ou de 15 €* en cas d'admission en service psychiatrique), il couvre les frais d'hébergement et de restauration. Il n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie mais peut l'être par votre mutuelle.

• Les dépenses de confort en cas d'hospitalisation : chambre particulière, télévision, téléphone, etc. Ces dépenses restent entièrement à votre charge, sauf si votre mutuelle propose une garantie spécifique pour ces prestations.

Mutuelle et ticket modérateur : quelle prise en charge ?

Afin de limiter vos frais de santé, les complémentaires santé prennent en charge votre ticket modérateur ainsi que votre forfait hospitalier : vos frais de santé sont ainsi couverts, a minima, à hauteur de 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. 

En revanche, les participations forfaitaires et les franchises médicales ne sont jamais remboursées, dans le cadre d’un contrat de mutuelle responsable. 

Quant aux autres éléments de reste à charge, leur remboursement par votre mutuelle dépend du niveau de ses garanties : les dépassements d’honoraires peuvent être couverts en tout ou partie dès lors que vous avez souscrit un niveau de remboursement supérieur à 100 %. Et pour les prestations hospitalières de confort, elles peuvent être financées si votre contrat de mutuelle le prévoit, généralement sous forme d’un forfait en euros journalier. 

Comment obtenir le remboursement ?

Si vous présentez votre carte Vitale à votre praticien ou à votre pharmacien, celui-ci transmet votre feuille de soins électronique ou votre facture à l'Assurance Maladie afin de déclencher sa prise en charge. Vous avez oublié votre carte Vitale ou le professionnel de santé ne dispose pas d'un équipement adapté ? Une feuille de soins papier vous sera remise. Elle devra être complétée et envoyée à votre caisse primaire d'Assurance Maladie.

Dans tous les cas, si vous avez opté pour la télétransmission NOEMIE entre votre Caisse de sécurité sociale et votre mutuelle, celle-ci est directement informée de votre dossier, vous n’avez aucune autre démarche à effectuer. A défaut, vous devrez envoyer à votre mutuelle votre relevé de Sécurité sociale indiquant le reste à charge à rembourser. 

Dans certains cas, vous pouvez même être dispensé d'avancer les frais grâce au tiers payant, un dispositif qui vous permet d'éviter d'avoir à supporter temporairement le ticket modérateur et la part de l'Assurance Maladie.