Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé qui reste à la charge des assurés après remboursement de l’Assurance Maladie . Il se calcule en fonction des tarifs de base de la Sécurité sociale, hors dépassements d’honoraires.
Exemple : le tarif de consultation qui sert de base au remboursement d’une consultation généraliste est fixé à 25 €, pris en charge à 70 % par la Sécurité sociale. Le ticket modérateur est donc de 30% de ce tarif de base, soit 7.50€. A cela s’ajoute 1 € de participation forfaitaire obligatoire.
Ticket modérateur comme dépassements d’honoraires peuvent toutefois être remboursés de façon complémentaire par une mutuelle santé, en tout ou partie selon ses garanties.
Certaines catégories d’assurés peuvent bénéficier d’une exonération de ce ticket modérateur : leurs dépenses de santé sont alors couvertes à 100 % par la Sécurité sociale (toujours hors dépassements d’honoraires). En font partie notamment :
les femmes enceintes, dès le 1er jour du 6ème mois de leur grossesse jusqu’au 12ème jour après leur accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse ;
les frais hospitaliers et tous les soins délivrés en établissement hospitalier aux nouveau-nés, dans les30 premiers jours suivant leur naissance ;
les soins liés à une maladie du travail ou à un accident professionnel ;
les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection longue durée exonérante.