C’est quoi une mutuelle santé ? Définition

Une mutuelle, c’est quoi ?

Dans le système français de remboursement des frais médicaux, l’Assurance Maladie ainsi que les organismes complémentaires santé se partagent la prise en charge de vos frais de santé. Qu’entend-on par mutuelle santé ? À quoi sert-elle ? Quelles sont les garanties proposées ? Comment se passe le remboursement de vos dépenses de santé ? Faisons le point.

Mutuelle santé : définition 

C’est quoi une mutuelle santé, aussi appelée complémentaire santé ? Une mutuelle santé désigne deux choses distinctes :

• le contrat santé qui permet d’obtenir le remboursement de tout ou partie du ticket modérateur, des dépassements d’honoraires ou des frais non pris en charge par l’Assurance Maladie ;

• l’organisme auprès duquel le contrat peut être souscrit.

À quoi sert une mutuelle santé ?

Lorsque vous avez des dépenses de santé pour des soins, des médicaments ou encore pour une hospitalisation, l’Assurance Maladie prend en charge tout ou partie des frais. En règle générale, le taux de remboursement est de 70 %. Pour certaines personnes, notamment en cas d’affection longue durée, des soins seront pris en charge à 100 %. Il existe en revanche des soins pour lesquels vous devrez vous acquitter de l’intégralité du coût. C’est le cas par exemple pour la pose d’implant dentaire.

Si vos soins n’ont pas été entièrement remboursés par la Sécurité sociale, la mutuelle vient vous aider à supporter la part du reste à charge que vous devez régler.

Pour les salariés du secteur privé, la souscription d’une mutuelle est obligatoire. L’entreprise pour laquelle le salarié travaille est tenue de proposer un contrat à tous ses salariés.

Quelles sont les garanties d’un contrat de mutuelle santé ?

Les garanties couvertes par les mutuelles santé sont nombreuses :

• les consultations médicales ;

• les examens médicaux ;

• les médicaments achetés en pharmacie prescrits par un professionnel de santé ;

• l’hospitalisation ;

• les soins optiques ;

• les soins dentaires ;

• les appareils auditifs.

Quels sont les niveaux de couverture d’une mutuelle santé ?

En règle générale, les mutuelles santé vous proposent trois niveaux de couverture :

• la couverture basique : Il s’agit du simple remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire votre reste à charge, une fois que la Sécurité sociale a pris en charge sa part du montant du soin ;

• la couverture intermédiaire : Le taux de remboursement est meilleur et vous bénéficiez d’une prise en charge plus large, notamment en matière d’hospitalisation ;

• la couverture complète : La prise en charge s’étend à des soins habituellement mal ou pas remboursés par les mutuelles, tels que les consultations de médecine douce, les séances chez le psychologue, les lunettes, les appareils auditifs ou la pose de prothèse dentaire.

Remboursement complémentaire santé : comment est-il calculé ?

Les remboursements effectués par la mutuelle prennent en compte deux éléments :

• le tarif conventionnel ;

• la base de remboursement de l’Assurance Maladie.

La part de remboursement de la mutuelle est souvent exprimée en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). La complémentaire santé peut ainsi prendre en charge 100 %, 200 %, voire 400 % du tarif conventionnel.

Pour certaines garanties, la complémentaire santé fonctionne par forfait en euros. Vous disposerez alors d’un montant annuel ou mensuel, dont vous pourrez disposer pour obtenir un remboursement de vos soins. L’utilisation du forfait peut par ailleurs être limitée dans le nombre d’utilisations et dans le montant maximum par séance de soin. Ainsi, si vous disposez d’un forfait de 120 € pour des séances chez l’ostéopathe, la mutuelle peut ajouter la condition d’un remboursement maximal de 30 € par séance, pour un maximum de 4 séances.

Quel est le coût d’une mutuelle santé ?

En tant qu’adhérent à une complémentaire santé, vous devez vous acquitter du règlement d’une cotisation.

Le montant de la cotisation est déterminé en fonction :

• du niveau de couverture choisi ;

• de vos revenus ;

• de votre âge ;

• de votre statut professionnel.

Le coût mensuel d’une mutuelle peut aller d’une trentaine d’euros à près de 200 euros.

Comment se passe le remboursement de vos soins de santé ?

Si le professionnel de santé le permet, vous ne vous acquitterez que du ticket modérateur, soit le reste à charge. C’est ce que l’on appelle le tiers payant. Vous avancez simplement les frais non pris en charge par la Sécurité sociale.

Si le professionnel de santé n’accepte pas le tiers payant, vous devez alors régler l’ensemble du coût de la consultation, de l’examen ou du médicament. Grâce à votre carte Vitale, la mutuelle santé et l’Assurance Maladie sont immédiatement informées de votre règlement. Vous obtiendrez alors un remboursement sous cinq jours.

Comment choisir sa complémentaire santé ?

Vous avez compris ce qu’est une mutuelle et quel est son fonctionnement. Si vous n’en avez pas une, il peut être intéressant de vous pencher sur la question.

Pour choisir la mutuelle santé qui correspond à vos besoins, vous devez entamer des recherches et notamment confronter les différentes offres que vous trouvez sur Internet.

Prenez le temps de comparer :

• les garanties proposées ;

• les niveaux de couverture ;

• les taux de remboursement ;

• les délais de carence ;

• les exclusions ;

• les services complémentaires ;

• les tarifs des formules santé.

Il se peut que vous vous sentiez perdu face au nombre incroyable d’offres qui circulent sur le web. Ne paniquez pas ! Tournez-vous vers un comparateur de mutuelle. Cet outil gratuit en ligne réalise le travail de tri à votre place et vous propose ensuite une liste des mutuelles les plus adaptées à votre profil santé.