Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?

Créée en 2005, la participation forfaitaire est un dispositif de la Sécurité sociale qui vise à préserver et financer le système de santé public français. Il s'agit d'une contribution financière versée par les assurés de plus de 18 ans pour certains soins médicaux pris en charge par l'Assurance Maladie.

L'objectif affiché est double : limiter la surconsommation médicale et les consultations dites « de confort », tout en responsabilisant les patients vis-à-vis de leurs dépenses de santé. Cette participation contribue également à assurer la pérennité du système de Sécurité sociale.

Initialement fixée à 1 €* lors de sa création, la participation forfaitaire a été augmentée depuis 2024. Son montant s'élève désormais à 2 €* par acte ou consultation médicale, conformément aux dispositions des articles L.322-2 à L.322-4 du Code de la Sécurité sociale.

Cette hausse s'inscrit dans un contexte plus large d'augmentation du reste à charge des assurés, puisque les franchises médicales ont également doublé en 2024.

Différence entre participation forfaitaire et franchise médicale

Ces deux dispositifs sont souvent confondus car ils poursuivent le même objectif et présentent des caractéristiques communes. Il est pourtant important de bien les distinguer.

La participation forfaitaire s'applique aux consultations et actes médicaux réalisés par un médecin (généraliste ou spécialiste), ainsi qu'aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale. Son montant est de 2 €* par acte.

Les franchises médicales concernent quant à elles d'autres types de soins, avec des montants spécifiques depuis mars 2024 :

• 1 €* par boîte de médicament délivrée (doublé par rapport aux 0,50 €* antérieurs) ;

• 1 €* par acte paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers, etc.), dans la limite de 4 €* par jour ;

• 4 €* par transport sanitaire (ambulance, VSL, taxi conventionné), dans la limite de 8 €* par jour.

Point commun : ni la participation forfaitaire ni les franchises médicales ne peuvent être remboursées par les mutuelles responsables et solidaires, qui représentent la très grande majorité des contrats de complémentaire santé.

Le plafonnement des participations forfaitaires

Pour éviter une charge financière excessive, la participation forfaitaire est plafonnée à deux niveaux :

• Plafond journalier : 4 € maximum par jour* pour les actes médicaux réalisés par le même professionnel de santé ou dans le même établissement ;

• Plafond annuel : 50 € maximum par personne et par an*.

Une fois ce plafond de 50 €* atteint, la Sécurité sociale suspend automatiquement la déduction des participations forfaitaires de ses remboursements jusqu'à la fin de l'année civile.

Important : ce plafond annuel de 50 €* est commun aux participations forfaitaires ET aux franchises médicales. Autrement dit, le total cumulé des participations forfaitaires et des franchises médicales ne peut pas dépasser 50 €* par an et par personne.

Qui doit payer la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire s'applique aux assurés de plus de 18 ans pour les soins médicaux suivants :

• Les consultations médicales : toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste sont concernés, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Chaque consultation donne lieu à une participation forfaitaire de 2 €*.

• Les examens de radiologie : tous les examens d'imagerie médicale (radiographies, échographies, scanners, IRM, etc.) prescrits par un médecin sont soumis à la participation forfaitaire.

• Les analyses de biologie médicale : les prises de sang, analyses d'urine et tous les examens réalisés en laboratoire d'analyses médicales donnent lieu au paiement de la participation forfaitaire.

Les actes non soumis à la participation forfaitaire

Certains actes médicaux échappent à la participation forfaitaire :

• Les soins médicaux et interventions chirurgicales dispensés au cours d'une hospitalisation complète d'un ou plusieurs jours ;

• Les consultations, soins et actes médicaux dispensés par un auxiliaire médical tel qu'une sage-femme, un infirmier, un chirurgien-dentiste, un kinésithérapeute, un orthophoniste ou un orthoptiste ;

• Les soins et consultations au sein d'une structure psychiatrique ;

• Le dépistage organisé du cancer du sein ;

• Le dépistage et les examens du VIH au sein d'un centre gratuit d'information ;

• Le dépistage pris en charge par le FNASS dans le cadre du suivi post-professionnel de l'amiante ;

• Les frais de santé relatifs à un acte de terrorisme si le patient a été déclaré victime par le parquet de Paris ;

• Les consultations d'expertise médicale.

Les assurés exonérés

Certaines catégories de patients sont dispensées de la participation forfaitaire :

• Les mineurs : les enfants et les jeunes âgés de moins de 18 ans ne paient jamais de participation forfaitaire.

• Les femmes enceintes : elles sont exonérées à partir du 6ᵉ mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, pour tous les soins qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse.

• Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) : les personnes bénéficiant de la CSS, anciennement CMU-C, sont totalement exonérées de participation forfaitaire.

• Les bénéficiaires de l'aide médicale d'État (AME) : les personnes en situation irrégulière bénéficiant de l'AME ne paient pas de participation forfaitaire.

• Les titulaires d'une pension militaire d'invalidité : ils sont exonérés pour les soins médicaux dispensés gratuitement par l'État et rendus nécessaires par les infirmités qui donnent droit à la pension.

Comment régler la participation forfaitaire ?

La méthode de règlement de la participation forfaitaire varie en fonction du mode de prise en charge de vos dépenses de santé.

Sans le tiers payant

Dans la majorité des cas, lorsque vous consultez un médecin ou réalisez des examens médicaux, vous réglez directement le professionnel de santé. La participation forfaitaire est ensuite déduite automatiquement de vos remboursements par la Sécurité sociale.

Exemple en cas de consultation chez votre médecin traitant généraliste de secteur 1

• Tarif de base la consultation : 30 €*

• Remboursement théorique de l'Assurance Maladie : 70 %* du tarif de base, soit 21 €

• Déduction de la participation forfaitaire : 2 €*

• Remboursement effectif de la Sécurité sociale dans ce cas : 19 €

• Reste à charge : 11 € (généralement pris en charge par votre mutuelle pour le ticket modérateur de 9 €, mais pas pour les 2 € de participation)

Avec le tiers payant

Si vous bénéficiez du tiers payant, vous n'avez pas à faire l'avance de vos frais médicaux. Vous ne payez donc pas directement la participation forfaitaire au moment de la consultation.

Cette dernière est alors déduite automatiquement sur vos prochains remboursements de la Sécurité sociale pour d'autres soins.

Si vous n'avez pas l'occasion de percevoir de remboursements dans les mois suivants, les participations forfaitaires cumulées doivent être réglées directement à l'Assurance Maladie. Dans ce cas, votre caisse vous adresse un avis de la somme à payer et vous effectuez le règlement par virement bancaire, chèque ou via le service Paiement des Créances en Ligne du site Ameli.

La complémentaire santé rembourse-t-elle la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire étant un dispositif mis en place pour responsabiliser les assurés vis-à-vis de leurs dépenses de santé, elle ne peut pas être prise en charge par une complémentaire santé responsable et solidaire.

Les contrats dits "responsables" représentent aujourd'hui la quasi-totalité des mutuelles santé disponibles sur le marché français, qu'il s'agisse de mutuelles individuelles ou de mutuelles d'entreprise. Ces contrats bénéficient d'avantages fiscaux et sociaux en contrepartie du respect d'un cahier des charges strict qui interdit notamment le remboursement des participations forfaitaires et des franchises médicales.

Même si la participation forfaitaire reste à votre charge, souscrire une mutuelle demeure indispensable pour limiter vos frais médicaux.