Si vous êtes en ALD, vous n’avez pas à payer les actes médicaux liés à la pathologie concernée. Néanmoins, certains frais restent à votre charge.
En France, toute personne bénéficiant d’une reconnaissance ALD (affection longue durée) exonérante bénéficie d’une prise en charge à 100% de ses frais de santé. Si vous êtes en ALD, vous n’avez donc pas à payer les consultations médicales, médicaments et examens liés à la pathologie concernée.
Néanmoins, certains frais restent à votre charge. Découvrons plus précisément dans quelle mesure les dépenses de santé restent ou non à la charge des assurés en ALD.
En cas de maladie grave évoluant depuis plus de 6 mois et / ou chronique nécessitant un traitement prolongé et onéreux, l’Assurance maladie peut accorder à l’assuré ce que l’on appelle une reconnaissance ALD, pour affection longue durée. Ce dispositif lui permet de bénéficier d’un remboursement plus complet de ses frais médicaux, lorsqu’ils entrent dans le cadre du protocole thérapeutique de la pathologie concernée.
Pour répondre à cette question, il convient avant tout de distinguer les deux types d’ALD : exonérante et non exonérante.
L’ALD exonérante est accordée aux personnes souffrant d’une maladie grave, chronique et dont le traitement est long et coûteux. Elle prévoit le remboursement intégral, dans la limite des plafonds de la Sécurité sociale, des frais médicaux liés à la maladie.
En cas d’ALD exonérante, vous n’avez donc pas à avancer le ticket modérateur (ou reste à charge) d’une consultation chez le médecin ou de tout autre acte compris dans le protocole thérapeutique.
Si le professionnel de santé consulté ne pratique pas le tiers payant, il se peut que vous ayez à avancer les frais, qui vous seront par la suite remboursés par l’Assurance maladie.
L’ALD non exonérante s’applique aux maladies qui ne requièrent pas de traitement particulièrement coûteux. Elle prévoit le remboursement des frais médicaux dans les proportions du régime classique, mais accorde toutefois des droits supplémentaires à l’assuré, comme la prise en charge des transports et la possibilité d’un arrêt de travail de plus de 6 mois. Si vous bénéficiez d’une reconnaissance d’ALD non exonérante, le ticket modérateur des actes médicaux, même liés à votre maladie, reste à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé.
En résumé :
ALD exonérante : vous n’avez rien à payer.
ALD non exonérante : vous ou votre mutuelle devrez payer le reste à charge.
Bon à savoir : il existe une liste de pathologies pouvant faire l’objet d’une reconnaissance ALD, connue sous le nom de ALD30. Il est possible, sous certaines conditions, de demander une ALD pour une pathologie qui ne figure pas dans cette liste, si celle-ci répond aux critères d’une affection longue durée (gravité, chronicité, évolution depuis plus de 6 mois, nécessité d’un traitement long et coûteux…). On parle alors d’ALD “hors liste” ou “ALD31”.
Que vous bénéficiez d’une ALD exonérante ou non, certains frais restent à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé :
Les dépassements d’honoraires (si vous consultez des médecins conventionnés de secteur 2 ou non conventionnés)
La participation forfaitaire et la franchise médicale sur les médicaments, automatiquement soustraites de vos remboursements
Les consultations, médicaments et équipements non couverts par l’Assurance maladie
La différence entre le tarif de convention de l’Assurance maladie et le prix de vente de certains équipements médicaux
Par ailleurs, gardez à l’esprit que l’ALD ne vous exonère que des frais de santé liés à ladite affection. Tous les autres actes médicaux sont pris en charge à hauteur des taux classiques, et le ticket modérateur reste à votre charge. C’est pourquoi il est essentiel, et ce même avec une ALD, de souscrire une complémentaire santé pour bénéficier d’un accès optimal aux soins.