ORL la prise en charge lors de consultation
La consultation d’un médecin ORL est nécessaire si vous présentez des affections liées aux oreilles, à la gorge et au nez. Nous vous fournissons via ce guide toutes les réponses à vos questions quant à votre médecin ORL et la prise en charge de ses prestations par la sécurité sociale, de la première consultation à votre suivi.
En résumé
Le médecin ORL prend en charge les troubles des oreilles, du nez et de la gorge (audition, sinus, amygdales, etc.)
Il est recommandé de consulter en cas de symptômes persistants : perte d’audition, acouphènes, sinusites, apnée du sommeil, difficultés à avaler…
Pour un remboursement optimal, il est préférable de respecter le parcours de soins en passant par le médecin traitant
La Sécurité sociale rembourse en général 70 % de la base, sans couvrir les dépassements d’honoraires
Le reste à charge dépend du secteur du médecin (secteur 1 ou 2) et du type de consultation
Les examens ORL (audiogramme, fibroscopie, IRM, scanner) sont également remboursés sous conditions
Une complémentaire santé permet de réduire significativement le reste à charge
Quand consulter un ORL ?
Un médecin ORL est chargé de traiter et/ou prévenir toutes les affections liées à l’oto-rhino-laryngologie, soit tout ce qui touche au nez, à la gorge, aux glandes salivaires, aux sinus et aux oreilles.
Entre autres, vous devez consulter un médecin ORL dès lors que vous présentez des symptômes tels qu’un trouble qui affecte votre oreille (perte audition, acouphène, otites chroniques, etc.), un souci lié au nez ou aux sinus (allergie, apnée du sommeil…), ou encore un problème présent dans le larynx ou la gorge (déglutition difficile, ganglions gonflés, paralysie, etc.).
ORL : quelle prise en charge ?
Si vous consultez un praticien ORL, la prise en charge est réalisée en partie par la sécurité sociale, mais pas intégralement. De plus, le prix d’une consultation (dans le cadre d’une première consultation ou d’un suivi) peut varier selon le conventionnement du médecin que vous avez choisi.
Vous devez suivre le parcours de soin coordonné pour obtenir un remboursement optimal auprès de la Sécurité sociale. Pour cela, il faut demander à votre médecin traitant une ordonnance avant de consulter votre ORL, pour une meilleure prise en charge.
Quel est le prix pour une consultation chez un ORL ?
Selon le secteur de conventionnement de votre praticien ORL, le tarif de la séance, ainsi que le remboursement et le reste à charge varient considérablement.
Type de consultation | Secteur | Tarif pratiqué | Base remboursement | Remboursement Sécurité sociale* |
|---|---|---|---|---|
Consultation classique (parcours de soins) | Secteur 1 | 30 € | 30 € | ≈ 19 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 30 € | ≈ 19 € | |
Avis ponctuel (adressé par médecin) | Secteur 1 | 60 € | 60 € | ≈ 40 € |
Secteur 2 | Honoraires libres | 60 € | ≈ 40 € | |
Consultation complexe | Secteur 1 | 46 € | 46 € | ≈ 30 € |
Consultation très complexe | Secteur 1 | 60 € | 60 € | ≈ 40 € |
*Remboursement = 70 % de la base − forfait de 2 €
Source : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations-telemedecine/metropole
Remboursement ORL pour les examens spécifiques
Les examens ORL comme l’audiogramme, la fibroscopie, le scanner ou l’IRM des oreilles, du nez et de la gorge sont remboursés par l’Assurance maladie sur la base des actes techniques réalisés, à condition d’être prescrits par un médecin et, le plus souvent, dans le cadre du parcours de soins coordonné.
Pour les examens courants (audiogramme tonal ou vocal, tympanométrie, fibroscopie nasale ou laryngée), la Sécurité sociale applique en général un taux de prise en charge de 70 % de la base de remboursement, le reste à charge pouvant augmenter en cas de dépassements d’honoraires pratiqués par le spécialiste.
Les examens d’imagerie (scanner ou IRM ORL) obéissent à une logique différente : ils sont codés en actes d’imagerie médicale, remboursés sur une base nationale, avec un taux souvent de 70 % (en ville) ou pris en charge au titre de l’hospitalisation lorsqu’ils sont réalisés en établissement de santé. Dans tous les cas, ce socle de remboursement peut laisser un reste à charge significatif, notamment en secteur 2 ou pour les imageries à tarif élevé.
Mutuelle senior
Le remboursement ORL pour une opération chirurgicale
Pour une opération ORL (sinusite chronique, amygdales, végétations, chirurgie des cordes vocales, etc.), réalisée en hôpital ou en clinique, la prise en charge repose d’abord sur la Sécurité sociale, qui rembourse les actes chirurgicaux sur la base d’un tarif officiel (CCAM) et couvre en général 80 % des frais d’hospitalisation (hors forfait journalier et éventuels suppléments).
Restent alors à la charge du patient :
le forfait hospitalier,
les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste,
les suppléments de confort (chambre particulière, télévision, etc.)
et, en clinique, certains frais liés au bloc opératoire.
C’est précisément sur ces postes que la complémentaire santé intervient : selon la formule choisie, elle peut prendre en charge le forfait journalier, renforcer le remboursement des honoraires jusqu’à des montants exprimés en pourcentage de la base Sécurité sociale (100 %, 200 %, 300 % et plus), et couvrir tout ou partie des options de confort.
Le remboursement ORL par la Sécurité sociale
Pour une consultation chez un oto-rhino-laryngologiste, le remboursement par la Sécurité sociale dépend principalement du respect du parcours de soins et du secteur de convention du médecin.
Si le patient est adressé à l’ORL par son médecin traitant, la consultation entre dans le parcours de soins coordonné : la Sécurité sociale rembourse alors en général 70 % de la base de remboursement fixée pour le type de consultation (classique, complexe, avis ponctuel, etc.), après déduction de la participation forfaitaire de 2 €.
En secteur 1, les honoraires sont alignés sur cette base, ce qui limite le reste à charge. En secteur 2, le spécialiste peut pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie et viennent augmenter la facture finale.
Le + APRIL
Le montant réellement remboursé reste donc identique pour un même acte, mais la part non remboursée peut être bien plus importante, surtout sans complémentaire santé. C’est là qu’une mutuelle comme APRIL peut intervenir pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale, en prenant en charge tout ou partie du ticket modérateur et, selon la formule choisie, une partie des dépassements d’honoraires, afin de réduire au maximum le reste à charge du patient.
Prise en charge d'une consultation ORL pour les appareils auditifs
Lorsqu’une perte auditive est suspectée, la consultation ORL constitue la première étape du parcours vers l’appareillage. Il réalise alors un bilan complet (test de l'audition, examen clinique, audiogramme…) et, si nécessaire, délivre l’ordonnance médicale indispensable pour la prise en charge des appareils auditifs par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.
La consultation elle-même est remboursée selon les règles habituelles (parcours de soins, secteur 1 ou 2), mais elle conditionne aussi le niveau de remboursement futur des aides auditives : en effet, sans prescription conforme (type d’appareil, oreille appareillée, renouvellement…), l’Assurance maladie peut limiter ou refuser la prise en charge.
Ce qu'il faut retenir sur le remboursement ORL
Hors parcours de soins, le remboursement est fortement réduit (jusqu’à 30 %)
En cas d’opération ORL, la Sécurité sociale couvre environ 80 % des frais d’hospitalisation, hors suppléments
Restent souvent à la charge du patient : forfait hospitalier, chambre individuelle, honoraires chirurgicaux
La consultation ORL est indispensable pour obtenir une prescription d’appareils auditifs remboursés
Les enfants bénéficient globalement des mêmes règles de remboursement que les adultes
En cas d’ALD, les soins liés peuvent être pris en charge à 100 % sur la base Sécurité sociale (hors dépassements)
Une complémentaire santé permet de compléter les remboursements et de limiter les frais importants
Remboursement ORL : vos questions, nos réponses
Quel remboursement de l'ORL pour les enfants
Quel remboursement de l'ORL pour les enfants
Pour les enfants suivis en ORL (otites à répétition, ablation des amygdales ou des végétations, troubles de l’audition…), la Sécurité sociale applique en principe les mêmes règles de base que pour les adultes : consultations remboursées à 70 % du tarif de référence :
- dans le cadre du parcours de soins,
- et actes chirurgicaux ou d’hospitalisation pris en charge en grande partie,
- avec toutefois un reste à charge lié au forfait journalier, aux dépassements d’honoraires et aux soins annexes (examens, imagerie, rééducation orthophonique, appareillage auditif, etc.).
Comment fonctionne le remboursement ORL hors parcours de soins ou sans passer par le médecin traitant ?
Comment fonctionne le remboursement ORL hors parcours de soins ou sans passer par le médecin traitant ?
Lorsqu’une consultation ORL a lieu hors parcours de soins, c’est-à-dire sans être préalablement adressé par le médecin traitant déclaré à l’Assurance maladie, le remboursement de la Sécurité sociale est moins favorable. La base de remboursement peut être abaissée et le taux de prise en charge réduit (par exemple de 70 % à 30 % de cette base), ce qui augmente mécaniquement le ticket modérateur et laisse un reste à charge plus important pour l’assuré. Cette minoration s’applique aussi bien aux consultations qu’à certains actes techniques réalisés lors du rendez-vous, sauf exceptions prévues par la réglementation (urgences, absence temporaire de médecin traitant, situations particulières). En pratique, consulter directement un ORL sans passer par le médecin traitant revient donc souvent à payer une part plus élevée de la consultation et des éventuels examens associés.
Quel remboursement ORL pour les pathologies chroniques prises en charge en ALD ?
Quel remboursement ORL pour les pathologies chroniques prises en charge en ALD ?
Pour les pathologies ORL reconnues en affection de longue durée (ALD), comme certaines surdités sévères ou maladies chroniques de la sphère ORL, les soins en lien direct avec l’ALD bénéficient d’une prise en charge à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Concrètement, les consultations de suivi, certains examens (audiogrammes, imagerie, bilans préopératoires) et actes de traitement en rapport avec la maladie peuvent être remboursés intégralement, à condition que la mention « ALD » figure sur les prescriptions et feuilles de soins. Cette exonération ne supprime toutefois pas systématiquement les dépassements d’honoraires ni les frais de confort éventuels, qui peuvent rester à la charge du patient ou de sa complémentaire santé.
