Les règles longues et abondantes à la préménopause : quelles solutions ? 

Pourquoi les règles changent-elles en préménopause ?

La préménopause est caractérisée par des fluctuations hormonales significatives : les ovaires produisent de moins en moins d’œstrogènes et de progestérone, perturbant ainsi le cycle normal. L'ovulation peut devenir irrégulière, voire ne pas se produire certains mois.

C'est précisément cette instabilité de la production ovulatoire qui explique les perturbations menstruelles. En l'absence d'ovulation, le corps produit moins de progestérone, l'hormone responsable de la régulation de la durée et de l'intensité des saignements. Ce déficit en progestérone peut provoquer un épaississement progressif et excessif de la muqueuse utérine (l'endomètre), qui sera ensuite éliminée sous forme de règles longues et parfois particulièrement abondantes ⁽²⁾.

À l'inverse, une baisse importante des œstrogènes peut produire l'effet contraire : une muqueuse utérine très fine, générant des menstruations légères, brèves, voire noirâtres, soit un tableau très différent, mais tout aussi fréquent en fin de périménopause.

Ces changements dans les cycles menstruels peuvent inclure une augmentation ou une diminution du flux, une réduction à quelques tâches, ou la survenue de pertes (spotting) entre des règles abondantes. Ces variations imprévisibles d'un mois à l'autre sont souvent déroutantes et perturbent le quotidien :  c'est précisément cette imprévisibilité qui caractérise la préménopause.

Les différentes formes d'irrégularités des règles en préménopause

Les perturbations menstruelles de la préménopause ne se ressemblent pas toutes. Quatre phénomènes principaux peuvent se présenter, parfois en alternance chez la même femme.

• Les ménorragies : règles abondantes et/ou prolongées au-delà de 6 jours qui constituent la manifestation la plus fréquente en début de périménopause. Elles résultent du déficit en progestérone et de l'épaississement excessif de l'endomètre décrit plus haut. Répétés sur plusieurs cycles, ces saignements continus peuvent conduire à une anémie ferriprive (liée à une carence en fer) dont les signes sont, le plus souvent, une fatigue persistante, un essoufflement à l'effort, une forme de pâleur. Ils s'installent progressivement sans être spontanément attribués aux règles.

• Les cycles courts : inférieurs à 21 jours, ils peuvent alterner avec des cycles longs, créant l'impression de règles "trop fréquentes". Cette alternance de cycles courts et longs, associée à des règles parfois abondantes, est, dans certains cas et selon l’âge, une caractéristique de la périménopause précoce.

• Les spottings : petits saignements entre les règles, souvent brunâtres, qui témoignent d'une instabilité de l'endomètre. Ils sont généralement bénins en contexte de préménopause, mais doivent être signalés à un médecin pour éliminer d'autres causes possibles.

• Des règles qui s'espacent progressivement, de plus en plus légères et de plus en plus distantes, annoncent généralement la fin de la préménopause et l'approche de la ménopause confirmée.

Quels traitements pour les règles longues en préménopause ?

La prise en charge dépend notamment de l'intensité des symptômes, de l'existence d'autres signes climatériques, du souhait contraceptif de chaque femme et de son profil de santé global. Elle repose toujours sur le diagnostic du médecin ou gynécologue.

• La pilule à progestérone seule est souvent proposée en première intention en périménopause. Ce traitement est généralement recommandé en cas de troubles du cycle pour réduire tout risque lié à l'hyperœstrogénie relative, et permet d'obtenir des règles plus régulières. Il ne traite pas les symptômes climatériques comme les bouffées de chaleur, mais régularise efficacement le cycle et limite l'abondance des saignements.

• Le DIU hormonal au lévonorgestrel est une alternative très efficace. Ce stérilet constitue le traitement de première intention pour les ménorragies idiopathiques. Posé dans l'utérus, il agit localement sur l'endomètre et réduit très significativement les saignements. Il assure également une contraception, ce qui le rend particulièrement adapté aux femmes en périménopause ne souhaitant pas de grossesse ⁽³⁾. Son inconvénient : il masque les cycles et peut rendre difficile l'identification de la ménopause.

• Le traitement hormonal de la ménopause (THM) peut être envisagé lorsque les irrégularités du cycle s'accompagnent de symptômes climatériques invalidants comme des bouffées de chaleur intenses ou encore des troubles du sommeil sévères et en l'absence de contre-indications médicales. Le THM associe un œstradiol administré généralement par voie transdermique et un progestatif. Les séquences d'administration peuvent varier de façon à ce que les règles apparaissent ou non, selon le protocole choisi avec le médecin ⁽³⁾. En posologie combinée et continue, œstrogènes et progestatif pris chaque jour sans interruption, l'aménorrhée augmente significativement au-delà de 6 mois de traitement : le THM en continu tend donc à supprimer les règles à terme. En revanche, en prise discontinue (progestatif pris seulement une partie du mois), des saignements surviennent régulièrement lors de son arrêt, ressemblant à des règles artificielles. Les prises irrégulières ou oubliées peuvent également provoquer des saignements inattendus.