Le système de tiers payant permet aux assurés de ne pas avoir à avancer leurs frais de santé, en tout ou partie. L’Assurance maladie règle directement ces frais au professionnel médical ou à l’établissement de santé délivrant les soins. L’assuré n’a à régler que son reste à charge, c’est-à-dire la part des dépenses non remboursée par l’Assurance maladie : son ticket modérateur, les éventuels dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire ou franchise médicale, etc.
Sur présentation d’une carte Vitale en cours de validité, le tiers payant est systématique :
en pharmacie, lors de l’achat de médicament prescrit (sauf en cas de refus de médicaments génériques) ;
à l’hôpital.
Les médecins libéraux, les laboratoires d’analyse, les centres d’imagerie médicale ou encore les opticiens peuvent aussi proposer le tiers payant.
Le tiers payant s’applique automatiquement dans certaines situations :
Si l’assuré bénéficie de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) :
Si l’assuré est victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
Hospitalisation dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire ;
Lorsque l’assurée est mineure de plus de 15 ans, pour une consultation concernant sa contraception.
En fonction de leur contrat d’assurance complémentaire santé, les assurés peuvent aussi parfois bénéficier du tiers payant intégral : ils n’ont alors à avancer ni la part de remboursement de l’Assurance maladie, ni la part de remboursement de leur assurance complémentaire.
Les contrats d’assurance complémentaire santé dits “responsables” incluent obligatoirement le tiers payant intégral pour tous les soins du panier 100 % santé (optique, prothèses dentaires et prothèses auditives).