Schizophrénie et troubles délirants : quelle prise en charge par l’Assurance maladie et la mutuelle ?

Santé mentale : reconnaître les symptômes de la schizophrénie et des troubles délirants

La schizophrénie est une affection psychiatrique dont les symptômes se manifestent généralement à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Elle se caractérise par des troubles de la pensée, des troubles de la perception, des troubles des émotions et des troubles du comportement.

Les troubles délirants, quant à eux, se manifestent par la présence d’idées délirantes (mégalomanie, sentiment de persécution, érotomanie, hallucinations…) et se déclenchent généralement à l’âge adulte.

La schizophrénie et les troubles délirants font tous deux parties des psychoses. Ces maladies mentales doivent être diagnostiquées par un professionnel de santé mentale : psychiatre, neuropsychiatre ou encore pédopsychiatre en cas de symptômes précoces.

Prise en charge médicale de la schizophrénie : une approche globale

La prise en charge médicale de la schizophrénie et des troubles délirants est pluridisciplinaire et globale. Elle associe traitements médicamenteux (très souvent indispensables dans le cas de la schizophrénie) et suivi psychiatrique.

Plusieurs professionnels de santé peuvent être associés dans cette prise en charge : médecin généraliste, psychiatre ou neuropsychiatre, mais également d’autres spécialistes (gynécologue, ophtalmologiste, cardiologue…) en fonction des besoins du malade et des effets secondaires des traitements. Un suivi psychologique complémentaire est aussi souvent recommandé.

Remboursement et prise en charge de la schizophrénie et des troubles délirants à 100 % : l'ALD 23

La schizophrénie et les troubles délirants persistants sont reconnus par l'Assurance maladie comme des Affections psychiatriques de longue durée (ALD 23). Ce statut permet de bénéficier du remboursement de tous les soins liés à la maladie à hauteur de  100 % des tarifs de base de la Sécurité sociale (hors dépassements d’honoraires).

Cette prise en charge intégrale de la schizophrénie peut concerner :

• Les consultations auprès du médecin généraliste, du psychiatre et de tout autres spécialistes lorsqu’elles sont en relation avec la maladie.

• Les hospitalisations en établissements psychiatriques, qu’elles soient partielles ou complètes ;

• Les médicaments : neuroleptiques, antipsychotiques…

• Les thérapies individuelles ou de groupes, si elles sont prescrites dans le cadre de l’affection.

Demande d’ALD pour une pathologie psychiatrique : démarches et recours auprès de l'Assurance maladie

Pour qu’une maladie psychotique soit reconnue en ALD 23, le médecin généraliste doit constituer et adresser à l’Assurance maladie un dossier médical. Celui-ci sera ensuite examiné par un médecin-conseil. C’est à ce dernier que revient la décision d’accepter ou non la demande en ALD. Trois critères doivent être réunis pour obtenir l’exonération du ticket modérateur : le diagnostic, l’ancienneté de l’affection (plus d’un an) et les conséquences de la maladie sur la qualité de vie (handicap).

Mutuelle santé et schizophrénie : un complément indispensable

Bien que la reconnaissance en ALD 23 permette une prise en charge maximale des frais liés aux troubles délirants ou à la schizophrénie, certaines dépenses peuvent être partiellement ou non remboursées par l’Assurance maladie. C’est justement là que votre mutuelle santé intervient pour limiter votre reste à charge. 

En fonction du niveau de garanties de votre contrat, votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie :

• Des dépassements d’honoraires qui peuvent être importants en cas de consultation d’un psychiatre ou d’un neuropsychiatre exerçant en secteur 2 ;

• Des médicaments non liés à la maladie et non pris en charge à 100 %, et des thérapies alternatives (médecines douces, sophrologie, soutien psychologique…)

• Des frais d’hospitalisation ne bénéficiant pas d’un remboursement par l’Assurance maladie (chambre particulière, forfait télévision…)

L’aide sociale et l’accompagnement en cas de maladies mentales

Au-delà de la prise en charge médicale et financière, la prise en charge de la schizophrénie peut inclure diverses aides et un accompagnement adapté :

• Allocation aux adultes handicapés (AAH) : cette allocation destinée aux personnes atteintes d’un handicap est attribuée sous conditions de ressources et du taux d’incapacité.

• Prestation de compensation du handicap (PCH) : délivrée par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) sous conditions, la PCH vise à compenser les dépenses liées au handicap.

• Groupes d’entraide d’associations de patients (UNAFAM, Schizo Oui…)

• Accompagnement social, psychologique et thérapeutique par les centres médico-psychologiques